«До сих пор нет единого мнения о понятии «постковидный синдром»
Несмотря на то что мир знаком с COVID-19 уже более полутора лет, медики до сих пор с трудом могут предсказать, как будет развиваться заболевание даже у людей не из групп риска. Это очень необычная инфекция, при которой поражение легких обусловлено не самим вирусом, а гипериммунным ответом на него. Риск тромбообразования сохраняется не только на пике острой фазы, но и значительно позже. А еще у ученых до сих пор нет единого мнения о понятии «лонг-ковид» («длительный ковид»). Об этом в интервью «Известиям» рассказала замдиректора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук, профессор Наталья Пшеничная. При этом, по ее словам, уже получены многие ответы на вопросы о коронавирусе. Доказано, что кошки, собаки, а также гепарды, львы и норки болеют ковидом легко и не заражают людей. Аллергики лучше защищены от вируса только в период обострения. От заражения могут помочь уберечься иммуностимулирующие препараты. А вот переливание крови переболевших оказалось не таким спасительным на поздних этапах лечения, как ожидалось ранее.
«Вероятность заражения через предметы и поверхности минимальная»
— Что нового ученые узнали о СOVID-19 за последние месяцы? Что остается загадкой, несмотря на все усилия?
— СOVID-19 — очень необычная инфекция с труднопредсказуемым развитием заболевания даже у людей, не имеющих факторов риска. Она не похожа на грипп и ОРВИ при тяжелом течении болезни, так как поражение легких по большей части обусловлено не самим вирусом, а гипериммунным ответом на него, что приводит не к вирусной пневмонии, а к так называемому пневмониту. На пике острой фазы инфекции в ряде случаев развивается, по сути, болезнь внутренней выстилки сосудов (эндотелия) микроциркуляторного русла (капилляров), что приводит к повышенному риску тромбообразования даже в отсроченном периоде болезни. В организме могут долго сохраняться фрагменты вируса — мРНК, вирусные белки, что способствует длительному раздражению иммунной системы и циркуляции IgM одновременно с IgG. Поэтому подходы к лечению COVID-19, особенно у тяжелых пациентов, во многом отличаются от терапии гриппа и ОРВИ. До сих пор нет единого мнения специалистов о понятиях «постковидный синдром» и «лонг-ковид», продолжаются дебаты о происхождении вируса.
— Какие изначальные сведения о коронавирусе со временем подтвердились или были опровергнуты? Например, что сейчас известно о возможности заразиться через предметы и поверхности?
— Генетический материал вируса действительно может сохраняться на некоторых поверхностях в течение нескольких дней, но биологического субстрата, в котором вирус мог бы размножаться, там нет. Поэтому вероятность заражения минимальная, только лишь сразу после попадания жизнеспособного вируса на поверхности в концентрации, достаточной для заражения. Но если на поверхность попала такая доза вируса, а человек руками спустя короткий промежуток времени коснулся этой поверхности, а затем слизистой, то инфицирование не исключено. Контактный путь заражения, например через загрязненные руки, никто опровергнуть не смог. Так что продолжаем их дезинфицировать.
— Собаки и кошки все-таки болеют ковидом?
— Болеют, и не только кошки и собаки, но также гепарды, львы, норки. Полагаю, что вирусом могут инфицироваться и другие представители семейства псовых и кошачьих, а также куньих. По большей части животные болеют легко и не заражают человека.
— Стоит ли носить очки, чтобы снизить риск заражения?
— Почему бы и нет. Очки защищают слизистую глаз от попадания в нее инфицированных капель или аэрозолей, содержащих вирус, который выделяется от больного человека или носителя. Вот медики, например, в отделении реанимации носят защитные герметические очки, чтобы этого избежать.
— Есть предположение, что ковид вытесняет вирус гриппа, поэтому в прошлом году не было сезонной эпидемии.
— На это ковид повлиял лишь косвенно, так как кроме вакцинации от гриппа, которую проводят ежегодно, большую роль сыграли также масочный режим, социальное дистанцирование и гигиена рук, дистанционный режим работы и учебы. Так что не ковид вытеснил грипп, а меры, направленные на профилактику ковида, оказали существенное влияние и на заболеваемость гриппом.
— Перчаточный режим, который был отменен в июле, нередко критиковали. Заслуженно?
— Перчаточный режим целесообразен и полезен, если он правильно соблюдается. Если постоянно пользоваться перчатками с грязной внешней стороной, прикасаться сначала к потенциально загрязненной стороне, а потом к своим слизистым, то пользы от таких перчаток мало. Если ими правильно пользоваться — выворачивать грязной стороной внутрь при снятии, обрабатывать дезинфектантом руки после их снятия, каждый раз после использования стирать, надевать только чистые, то польза будет.
— Считается, что аллергики легче болеют ковидом.
— Дело не в этом. Во время весенне-летнего обострения у аллергиков наблюдается обильное выделение из носа, слезоточение. И коронавирусу в таких случаях сложнее связываться с рецепторами на клетках респираторного тракта организма человека. А если вирус все-таки проник, то прием ингаляционных стероидов может облегчить течение заболевания. В другое же время года такой закономерности может и не быть. Однако это только гипотеза, и необходима доказательная база.
— Помогают ли защититься от коронавируса иммуностимулирующие препараты?
— Профилактическое использование препаратов, направленных на индукцию синтеза интерферонов, хорошо себя зарекомендовало в отношении ОРВИ. Входят интерфероны I типа и в схемы профилактики COVID-19, поэтому, в принципе, такая версия имеет право на существование. Но такой мощной защиты, как вакцинация, эти препараты, безусловно, не дают.
«Вирусы очень быстро мутируют, в особенности РНК-содержащие»
— Какое самое принципиальное изменение в терапии коронавируса было в последней методичке Минздрава? Какие пункты под вопросом и должны быть скорректированы к следующей?
— Временные рекомендации корректируются по мере появления новых методов диагностики или новых подходов к их трактовке, понимания новых нюансов терапии, появления новых зарегистрированных препаратов. Обновлены разделы, касающиеся лабораторной диагностики COVID-19, лучевой диагностики, разделы, определяющие тактику лечения, включая ведение беременных.
Так, в новых рекомендациях умифеновир остался только на амбулаторном этапе для лиц, не имеющих факторов риска. Оптимизирована этиотропная терапия в сторону применения более эффективных подходов (ремдесивир, иммуноглобулин человека против COVID-19). Для лечения амбулаторных пациентов появились схемы с использованием препарата будесонид (ингаляционный стероид). Для пациентов со среднетяжелым течением заболевания внесена схема с ингибиторами янус-киназ (барицитиниб и тофацитиниб).
— Насколько эффективной оказалась практика переливания крови от переболевших коронавирусом?
— Многие специалисты и у нас, и за рубежом отмечают эффект от использования плазмы только в первые несколько дней заболевания, так как основной ожидаемый от нее эффект — это блокирование свободно циркулирующих вирусов содержащимися в плазме антителами. В более поздние сроки, когда вирусы проникли в клетки, эффект от ее введения уже не так ощутим. А в связи с тем что плазма также содержит факторы свертывания, она может оказывать влияние на параметры свертывающей системы организма больного. При наличии специфического иммуноглобулина против SARS-CoV-2 он является более предпочтительным. Следует также помнить, что на все биологические препараты может быть индивидуальная достаточно выраженная реакция.
— Почему всё еще нет эффективного лекарства от коронавируса? Каковы перспективы его появления?
— Вирусы очень быстро мутируют, в особенности РНК-содержащие. Задача ученых — разработать или подобрать препарат, который будет блокировать жизненно важные для его дальнейшего размножения рецепторы или другие его участки, влияющие на процесс взаимодействия с клеткой организма-хозяина, препятствуя таким образом его дальнейшей репликации. В то же время эти фрагменты вируса должны быть достаточно консервативными, мало подверженными мутациям. Например, такие препараты удалось создать для вируса гриппа — ингибиторы нейраминидазы вируса препятствуют выделению новых вирусных вирионов из инфицированной клетки и, соответственно, инфицированию других клеток.
Другой механизм действия препаратов — блокировка ключевых ферментов вируса, ответственных за синтез нуклеиновых новых вирионов, что ведет к ошибкам копирования во время репликации вирусной РНК или ДНК. Но накопление мутаций в РНК или ДНК вируса также может привести к возникновению резистентности к действию этих препаратов. Такое происходит с РНК вирусов гепатита С, ВИЧ, ДНК гепатита В. В ряде случаев избежать этого удается с помощью комбинации двух разных по механизму действия препаратов. Естественно, разработки в этом направлении ведутся и для SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов неплохо себя показал ингибитор обратной транскриптазы вируса. Перспективным также является использование нового ингибитора РНК-полимеразы вируса.
— Что мы уже знаем об эффекте от ревакцинации? Стоит ли проводить ее другой вакциной, нежели первичную вакцинацию?
— Ревакцинируясь, мы как бы напоминаем иммунной системе, что вирус никуда не делся и надо продолжать обороняться от него с помощью хорошего уровня защитных антител. Пока это единственный способ более-менее гарантированно себя защитить, так как иммунитет со временем ослабевает, и это известный факт. Ревакцинацию можно выполнить любой вакциной. Но если вакцинация переносилась тяжело или антитела в ответ на вакцину так и не появились, то тип вакцины лучше поменять.
— Какие тесты на коронавирус разрабатываются и какие еще могут появиться?
— Про классические ПЦР-тесты, ориентированные на определение фрагментов РНК SARS-CoV-2, знают теперь уже все. Недавно в ЦНИИ эпидемиологии появились более ускоренные молекулярно-генетические тесты, основанные на петлевой изотермической амплификации нуклеиновых кислот (LAMP). Они позволяют дать ответ, не уступающий по своей чувствительности и специфичности, не за 5–6 часов, а в течение часа. Разработаны экспресс-тесты на определение антигена коронавируса в биологической жидкости, основанные на методе иммунохроматографии. Результат можно получить через 15–20 минут, тест выполним даже в домашних условиях. Но эти тесты имеют более низкую чувствительность и считаются ориентировочными (скрининговыми). Если есть подозрение на эту инфекцию, а тест отрицательный, нужно пройти тестирование с помощью ПЦР.
«Ситуация характерна для осеннего периода»
— Какова сейчас эпидемиологическая ситуация в России? Почему снова растет заболеваемость, хотя сейчас активно проводится вакцинация?
— Ситуация, характерная для осеннего периода. Люди вернулись из отпусков на работу, студенты — в аудитории, школьники сели за парты. Разумеется, всё это ведет к более интенсивной циркуляции вирусов. Прибавьте к этому ухудшение погоды, понижение температуры — и вот все предпосылки для роста сезонных респираторных вирусных инфекций, в том числе и коронавирусной.
Скорее всего, рост заболеваемости какое-то время будет продолжаться — обычно он начинается в мегаполисах, затем распространяется на регионы.
Сейчас уже более 40 млн россиян привились от коронавирусной инфекции, полным ходом идет вакцинация от гриппа. Но немалая часть населения еще не сделала прививку и остается подверженной инфекции. Именно эти люди и составляют сейчас подавляющее число заболевших.
Чтобы пандемия пошла на спад, должен сформироваться коллективный иммунитет. По скорректированным данным, он должен охватывать до 80% населения земного шара. Только в этом случае можно рассчитывать, что пандемия коронавируса пойдет на спад.
— Какие прививки нужно сделать в преддверии эпидемического сезона?
— Сегодня как никогда важно быть привитым — и не только от коронавирусной инфекции, но и от гриппа. Временной интервал между этими прививками должен составлять не менее месяца. Основной подъем заболеваемости гриппом, как правило, начинается в ноябре, поэтому сейчас есть время у тех, кто еще не вакцинировался от ковида, сделать это, выждать месяц после завершения полного курса вакцинации и затем привиться от гриппа. Либо если человек перенес ковид меньше полугода назад или еще не подошел срок ревакцинации, то необходимо в ближайшее время сделать прививку от гриппа, а затем спустя минимум месяц вернуться к вопросу о ревакцинации от ковида.
В группу риска по этим инфекциям входят люди, имеющие хронические заболевания, в первую очередь органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, аллергические проявления, а также люди старшего возраста. Последней группе рекомендуется также сделать прививку от пневмококковой инфекции — ее можно совместить с прививкой от гриппа.
Необходимо от гриппа привить и детей, у которых огромное количество социальных контактов. Дети социально активны, очень мобильны, поэтому легко могут подхватить грипп. Развитие болезни у них происходит, как правило, стремительно. Прививки от ковида для детей пока нет.
— Сейчас разрабатывается вакцина, одновременно защищающая от ковида и от гриппа. Почему же эти две отдельные прививки рекомендуется так сильно развести по времени?
— Весь год с момента выхода первой вакцины в свет говорили о том, что эти препараты всё еще проходят пострегистрационные исследования. Продолжаются они и до сих пор. Учитываются нежелательные явления, побочные реакции. Вакцины-то новые, и это общепринятая практика. А как мы их учтем, если ввести две вакцины в один день? Другое дело, что все-таки надо стремиться к таким комбинированным вакцинам, что облегчило бы сам процесс вакцинации — так, две прививки можно было бы сделать не только в один день, но и в один укол. Но такая вакцина в любом случае должна будет также проходить клинические исследования.
— Какие варианты коронавируса сейчас циркулируют в России?
— 97% всех циркулирующих на данный момент на территории РФ вариантов — это «Дельта» и ее производные. Ранее в России отмечались многие известные геноварианты, в частности «Альфа», «Бета». Все они были завезены в Россию из-за рубежа, часто — многократно.
— Происходят ли изменения у дельта-варианта? Какие?
— В стране наблюдается определенное сегментирование дельта-штамма: он начинает изменяться в рамках своего геноварианта.
Появление дельта-штамма сопровождалось изменением клинических проявлений: стали чаще регистрироваться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно диарея. Еще в начале пандемии была обнаружена способность вируса размножаться в клетках кишечного эпителия — энтероцитах. У реконвалесцентов (людей, перенесших инфекцию и находящихся в стадии выздоровления. — «Известия») вирус может выделяться с фекалиями до трех недель. Размножение вируса в кишечнике повреждает клетки, способствует повышению их проницаемости, развитию воспаления, попаданию продуктов воспаления в кровь. Естественно, при более активном размножении в кишечнике, что встречается у ряда людей, заболевших дельта-штаммом, симптомы начали проявляться ярче. Кроме того, обострения заболеваний ЖКТ могут возникнуть на фоне терапии гормональными, антибактериальными и противовоспалительными препаратами.
— Как по симптомам отличить ковид от гриппа? Его кишечную форму — от ротавируса?
— Симптомов, по которым можно было бы гарантированно отличить ковид от гриппа или ковид (в случае его протекания с диареей в дебюте болезни) от ротавируса, нет. У ковида достаточно богатое разнообразие симптомов, и присущие именно ему, как говорят медики, специфические симптомы отсутствуют. Нужна лабораторная диагностика.
— Почему ковид атаковал детей? Какие возрастные группы сейчас в лидерах по заболевшим?
— Действительно, сейчас отмечается высокая частота заболеваемости у подростков и молодых людей от 14 лет и старше. Это обусловлено в первую очередь тем, что молодые люди более социально активны и мобильны. В среднем заболевание у них протекает легче, чем у взрослых, хотя, как и при любой другой вирусной инфекции, кто-то может переносить болезнь более тяжело, кто-то — легче.
При этом наиболее уязвимой к вирусу группой среди детей являются младенцы до года. Дети такого возраста очень уязвимы практически к любой вирусной инфекции, с которой они сталкиваются впервые, так как их иммунная система находится в фазе становления адаптивного иммунитета.
Также в повышенной группе риска находятся пожилые люди.