Neirofibromatoze – slimība ar vairākām sejām un terapiju kvalitatīvai dzīvei

Neirofibromatozes vairākas un dažādas sejas ietekmē gan tās tipi, gan arī katra tipa izpausmes, starp kurām ir gan viegli paciešamas, gan dzīves kvalitāti vai pat dzīvību apdraudošas. Patlaban uzmanības centrā vairāk ir pirmā tipa neirofibromatoze – slimība, kuru nevar izārstēt, bet pret kuras izpausmēm ir terapija.

Kaut arī 1. tipa neirofibromatoze (NF1) noteikta kā retā slimība, nelielajā Latvijā ir samērā daudz bērnu, kuriem tā ir diagnosticēta. Tai ir arī atklāts risinājums, bet tā pieejamība liek satraukties un ar to ir grūti samierināties. Lai neciestu no sāpēm vai funkciju traucējumiem un lai vispār dzīvotu, daļai no šiem bērniem ir nepieciešams medikaments, kura nodrošināšana patlaban atkarīgai tikai no zāļu ražotāja sponsorējuma un kurš vēl nav iekļauts valsts apmaksāto Kompensējamo zāļu sarakstā.

Latvijā mums ir apmēram 150 NF1 pacientu bērnu vecumā. Simptomi parādās agrā bērnībā, dažreiz jau zīdaiņa vecumā, retāk pusaudža gados. Nereti tad arī kādam no vecākiem diagnosticē šo slimību, jo viņi pamana un pievērš uzmanību simptomiem.

Kas ir neirofibromatoze?

Tā ir retā, bet tai pašā laikā viena no biežākajām ģenētiskajām saslimšanām, kuru izraisa gēnu patogēnas jeb slimību izraisošas izmaiņas.  Precīzāk neirofibromatoze (NF) ir multi jeb daudzu orgānu sistēmu saslimšanu grupa, un to raksturo labdabīgu nervu audzēju un citu veidojumu veidošanās. Tai izšķir trīs  tipus:

• 1. tipa neirofibromatoze (NF1), ko izraisa NF1 gēna patogēni varianti. Tas ir atbildīgs par proteīna – neirofibromīna veidošanos. Tas normā ir audzēju supresors. Mutācijas gēnā izraisa šī proteīna samazinātu vai nepareizu veidošanos, kas savukārt izraisa šūnu pastiprinātu dalīšanos un audzēju veidošanos tieši uz nervu šķiedrām.
• 2. tipa neirofibromatoze (NF2) – izraisa NF2 gēna patogēni varianti, un tas ir atbildīgs par proteīna merlīna veidošanos. Šis proteīns nomāc audzēju veidošanos. Ja merlīns veidojas nepietiekamā daudzumā, šūnas sāk nekontrolēti augt.
• Trešais tips ir švannomatoze. Visretākais tips. Atklāts, ka mutācijas veidojas divos gēnos – SMARCB1 un LZTR1. Šie abi gēni normā nodrošina proteīnu, audzēju supresoru veidošanos, taču mutāciju gadījumā notiek pretējais. Veidojumi var attīstīties jebkurā nervu sistēmas daļā – galvas un muguras smadzenēs, dažādos organisma nervos. Tās visbiežāk ir hroniskas sāpes pacientam jebkurā ķermeņa daļā.

Jāpiebilst, ka NF1 parasti atklāj jau agrīnā bērnībā, savukārt abus pārējos – vēlākā vecumā.

Lielākoties šie audzēji ir labdabīgi, taču atsevišķos gadījumos, piemēram, pinumveida jeb pleksiforma neirofibroma var kļūt par labdabīgiem perifēro nervu apvalku audzējiem.

NF1 ir apmēram 96% gadījumu no visiem diagnosticētajiem NF pacientiem jeb vienam no 3000 – 3500 jaundzimušo. Otrais tips jeb NF2 ir retāk, vidēji vienam no 25 tūkstošiem, bet švannomatoze pavisam reti un visbiežāk tiek atklāta jau pieaugušā vecumā.

NF1 ir raksturīga autosomāli dominanta iedzimšana jeb ja vienam no vecākiem tā ir diagnosticēta, tad varbūtība, ka bērniņam arī tā būs, ir 50%, un tā ar katru nākamo bērniņu šī varbūtība 50%. Taču var būt tā, ka nevienam no vecākiem nav NF1, bet pašam bērnam ir radusies mutācija.

Galvenās NF1 pazīmes

Bērna ķermenī notiek nekontrolēta šūnu dalīšanās un augšana, kā rezultātā veidojas audzēji. Visbiežāk tie ir labdabīgi nervu, ādas veidojumi. NF1 ir tā slimība, kurai ir raksturīgie simptomi, kas vienlaikus, kopā saskaitot, ir arī NF1 diagnostiskie kritēriji. Biežākais un nereti arī pirmais simptoms, ko pamana vecāki, ir gaiši brūni ādas plankumi cafe-au-lait jeb “kafija ar pienu”. Tie varbūt dažādās ķermeņa vietās, lieluma un formas. Šie plankumi ir tiešām gandrīz visiem cilvēkiem ar NF1. Ja domājam par NF, tad jābūt vismaz sešiem plankumiem lielākiem par 0,5 cm bērna vecumā vai lielākiem par 1,5 cm pēcpubertātes vecumā. Nākamā pazīme ir vasaras raibumi netipiskās vietās, kā paduses un cirkšņi. Tos var novērot apmēram no trīs gadu vecuma.

Vēl viena pazīme ir neirofibromas. Izšķir ādas neirofibromas, kas var būt vienkārši piepacelti veidojumi, kā lielas dzimumzīmes, tikai zilgani vai violeti, taču arī tie ir labdabīgi. Šiem veidojumiem ir tendence palielināties gan skaitā, gan apmēros, vēlākā vecumā jau radot kosmētiskus defektus. Paši tie nav sāpīgi, bet, tos aizķerot vai traumējot, var rasties nepatīkamas sajūtas. Nākamās ir pinumveida jeb pleksiformas neirofibromas, kas ir lieli tīklveida labdabīgi nervu audzēji. Visstraujākā to augšana notiek tieši bērna vecumā, un diemžēl to augšana ir neprognozējama. Tieši augšanas un plašuma dēļ. Tie nospiež apkārtējos audus, orgānus un dzīvībai svarīgas struktūras kā galvenos asinsvadus, elpceļus. Var radīt sāpes, kādas funkcijas traucējumus vai pat apdraudēt pacienta dzīvību, tāpēc šiem pacientiem nepieciešama rūpīga novērošana. Taču var būt arī tā, ka šie veidojumi ir plaši, bet asimptomātiski.

Acīs var redzēt Liša mezgliņus – tādus kā brūnus pigmenta punktiņus jeb mezgliņus varavīksnenē. Parasti tos atklāj vizītes laikā pie oftalmologa. Redzi tie neietekmē, un, ja oftalmologs atrod divus Liša mezgliņus, arī tas ir diagnostiskais kritērijs. Turpinot par oftalmoloģiju, līdz bērna 7 gadu vecumam ir liels risks attīstīties redzes nerva audzējam gliomai. To var diagnosticēt, veicot magnētisko rezonansi (MR) galvas smadzenēm. Redzes nerva glioma var ietekmēt redzi un arī izplatīties citās smadzeņu struktūrās.

Skeleta sistēmā vēl viens simptoms ir garo stobra kaulu deformācija. Tā ir viena no pirmajām lietām, ko bērniņam pamana pēc piedzimšanas. Var būt arī tendence uz skoliozi, kas rūpīgi jāuzrauga. Tā kā  NF1 ir diagnostiskie kritēriji, pēc tiem vadoties, ģimenes ārsts vai kāds cits speciālists, kurš konstatē simptomus, var klīniski noteikt NF1 diagnozi, un tālāk, lai to apstiprinātu, bērnu nosūta pie klīniskā ģenētiķa. Jāpiebilst, ka agrīnajā zīdaiņa vecumā var pamanīt tieši šos “kafija ar pienu” plankumus un apakšstilbu deformācijas.

Reizēm slimību nav viegli atpazīt. Tas nenotiek bieži, bet gadās hiperdiagnostika, kad pamana vienu vai divus “kafija ar pienu” plankumus un satraucas par NF1. Vai gluži pretēji – hipodiagnostiku, kad NF1 netiek atpazīta ārstu speciālistu vidū. Nereti, lai arī bērns pēc diagnostiskajiem kritērijiem atbilst NF1 diagnozei, tā tomēr netiek noteikta klīniski, bet tiek gaidīta ģenētiska apstiprināšana, jo NF1 ir ģenētiski jāapstiprina, ja klīniski atbilst kritērijiem, tomēr jau līdz tam var nodrošināt pacientam aprūpi, uzraudzību, iespējamu attēlizmeklēšanu audzēju, īpaši pleksiformu neirofibromu gadījumā.

Iespējamais un nepieejamais ārstēšanā

Pašlaik vēl nav atklāta terapija, kas spētu izārstēt bojāto gēnu, lai tas sāktu strādāt pareizi, ir iespējama simptomu ārstēšana un uzraudzība. Bērniem uzraudzība un aprūpe notiek Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Reto slimību koordinācijas centrā. Šeit ir aprūpes komanda, tiek organizētas multidisciplināras aprūpes dienas, kad vienas vizītes laikā pacients apmeklē vairākus speciālus. Tas ir acu ārsts, neirologs, pediatrs, arī psihiatrs un, ja nepieciešams, vēl kāds individuāli pacientam vajadzīgs speciālists. Piemēram, ja viņam ir endokrīna saslimšana, tad endokrinologs u.tml. Tas ir ērti pacientam, īpaši, ja viņš brauc no kāda tālāka Latvijas reģiona. Vienā dienā ir vairākas vizītes un gala rezultātā – viens kopīgs speciālistu  slēdziens un skaidrs tālākais rīcības plāns. 

Patlaban apstiprinātām neoperējamām, simptomātiskām un augošām pleksiformām neirofibromām Eiropas medicīnas aģentūra (EMA) ir apstiprinājusi pirmo medikamentu, kurš satur MEK inhibitoru selumetinibu. Simptomātiskas pleksiformas neirofibromas ir tās, kuras rada sāpes, kādas funkcijas traucējumus, piemēram, dzirdes, elpošanas, rīšanas. Tās ieaug galveno asinsvadu telpā, un, tā kā tās ir augošas, var nospiest dzīvībai svarīgos asinsvadus, kā arī traucēt roku vai kāju kustību. Šis medikaments arī iekļauts Eiropas references tīklu ERN audzēju aprūpes vadlīnijās kā terapija augstāk minētajām pleksiformām neirofibromām.

Selumetinibs (selumetinibum) jeb tā sauktais MEK inhibitors ne tikai apstādina jaunu audzēja šūnu veidošanos, bet arī samazina jau esošo audzēju. Tas ir nozīmīgi, jo līdz šim šo pacientu vienīgā terapija bija operācija, bet ne vienmēr audzēja tīklveida struktūras dēļ to izdevās veikt, un pacientam citas ārstēšanas nebija, bet neirofibromas turpina augt un var apdraudēt pat dzīvību. Šī terapijas iespēja ne vien būtiski uzlabo bērna un ģimenes dzīves kvalitāti, bet arī var novērst agrīnu nāvi.

Šī terapija nav valsts apmaksāta, taču pacientiem tas ir gan dzīvības jautājums, gan arī iespēja dzīvot bez sāpēm, dzīvot iespējami pilnvērtīgi. Audzēji, nospiežot kādus rajonus, var apgrūtināt roku, kāju funkciju utt. Ir sāpes, tirpšana, un šiem veidojumiem ir raksturīga strauja augšana, it īpaši bērna vecumā no apmēram trīs gadiem līdz pubertātei. Patlaban NF1 pacientiem terapiju sponsorē medikamenta ražotājs, taču terapija gaida rindā uz finansējuma apstiprinājumu Nacionālajā veselības dienestā.

 

Autore ir Bērnu Klīniskās universitātes slimnīcas pediatre

The post Neirofibromatoze – slimība ar vairākām sejām un terapiju kvalitatīvai dzīvei appeared first on IR.lv.