Троянский конь, или Болонская система в здравоохранении

Простые граждане России, не имеющие доступа к частным клиникам, на себе не раз испытали, как нелегко попасть на прием к врачу. Мы, медики, изнутри системы знаем, как реально организована работа и поликлиник, и стационаров, и потому хорошо понимаем причины сложившейся ситуации. В прошлом в СССР учреждения здравоохранения финансировались из госбюджета. Системы ОМС (обязательного медицинского страхования) тогда не было, а больницы и поликлиники работали и были доступны для людей в любом уголке страны. Управление медициной осуществлялось Министерством здравоохранения и на местах Комитетами по здравоохранению (они могли называться по-разному в областях, краях, союзных и автономных республиках и пр. — горздрав, облздрав и пр.). Медициной в СССР руководили люди с медицинским образованием. Советская медицина считалась одной из лучших в мире. После перестройки, в 1990 годах, начался процесс масштабного разрушения системы здравоохранения России. Тогдашние «реформаторы» назвали его «оптимизацией». Процесс оптимизации на деле означал резкое сокращение (в четыре раза!) числа больниц и коек в них в сравнении с РСФСР (советской Россией) — по этим показателям мы оказались снова в 1913 г. Бюрократической аппарат при этом сохранился. Сохранилось Министерство здравоохранения РФ и все его структуры управления в регионах (областях, краях, республиках и др.). В это время, в 1991 году, была законодательно внедрена система обязательного медицинского страхования. Практически же она стала работать на два года позже, в 1993 г. Действовала эта структура как некоммерческая организация, но с характерными чертами частной компании, ориентированной на получение прибыли. Достаточно длительное время российской медициной верховодили люди без медицинского образования (Михаил Зурабов, с марта 2004 г. по сентябрь 2007 г., Татьяна Голикова — с сентября 2007 г. по май 2012 г.), но и пришедшие им на смену специалисты с медицинскими дипломами ситуацию (мы опишем ее ниже) в лучшую сторону не изменили. Цель системы ОМС — обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения, как сказано в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023)«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2024), на первый взгляд, благая, — финансирование практического здравоохранения. В 2024 году бюджет ОМС превысил 4 триллиона рублей. Цифра большая, и кажется, что это очень много, однако в пересчете на отдельного российского гражданина получается сумма в 27 369 рублей, или $313,5 (по оценке Росстата, на 1 января 2024 года в России проживало 146 150 789 постоянных жителей, курс доллара ЦБ РФ на дату подготовки статьи 1.07.2024 г. составлял 87,3 рубля). Для сравнения — в других странах на человека тратят в десятки раз больше: США — $9540; Швейцария — $9820; Норвегия — $7950; Швеция — $5600; Дания — $5500; Ирландия — $4760; Германия — $4590 и т. д. Оказывается, что в России на человека тратится всего 6,8% от суммы, которая выделяется, например на жителя Германии, или 3,2% от затрат на лечение жителя Швейцарии! В России в здоровье народа вкладывается немного, несмотря на то, что по статистике каждый житель нашей страны болеет хотя бы раз в год, а некоторые и по несколько раз, кто-то — очень тяжело. И мы не понаслышке знаем, как непросто пациенту добиться от учреждения здравоохранения необходимого ему лечения. Мы постоянно видим и слышим в СМИ и интернете призывы собрать деньги на дорогую операцию, лекарство и т. д.! Кстати, 2024 год еще не закончился, финансы в системе ОМС — также еще не исчерпаны, очевидно? Многие годы существует Федеральный фонд ОМС, контролирующий Территориальные фонды ОМС (Федеральный и территориальные фонды ОМС — ФФОМС и ТФОМС). Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объема медицинской помощи. — 326-ФЗ), которые содержат много филиалов и представительств. Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на право деятельности по ОМС, — это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдает страховые полисы, а также контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных по всей стране (страховые медицинские компании, СМК). Вся эта масса организаций и специалистов является промежуточным звеном между госбюджетом и всеми государственными и частично частными лечебными (медицинскими) учреждениями России. Несмотря на заявленные благородные цели, система ОМС наработала ряд механизмов отъема денег из здравоохранения, что, конечно же, не идет на пользу пациентам и врачебному (и сестринскому) сообществу. Она породила серьезное заболевание, грозящее опасными последствиями для российской медицины. Созданная по воле государства структура ОМС начала производить «антитела», уничтожающие здоровые клетки системы здравоохранения. Имя этим антителам — товарно-денежные отношения. Как только такие отношения вводятся в систему, в ней появляются новые цели — получение прибыли, снижение расходов, увеличение доходов и т. д. Главная же цель — охрана здоровья граждан — отходит на второй и даже на третий план. Каковы же симптомы этого системного заболевания? Симптом первый (он же 1-й механизм отъема денег от здравоохранения). Поскольку на гигантскую бюрократическую структуру требуются деньги, и немалые, из бюджета, предназначенного для здравоохранения, бóльшая часть средств отдается на содержание фондов ОМС во всех 89 субъектах РФ. Эти средства идут на зарплату сотрудников, оплату помещений, компьютерной техники и расходных материалов, и прочие сопутствующие расходы. А поскольку бюджет один, то рост этих непрофильных расходов очевидным образом сокращает возможности финансирования именно медицинских услуг. Симптом второй (или 2-й механизм отъема денег от здравоохранения) — штрафные санкции к медицинским учреждениям за различные ошибки и неточности при заполнении историй болезни. Формально страховые компании могут контролировать качество работы врачей. Но для чего? «Наверное, для того, чтобы повысить это самое качество?» — подумает читатель. Однако качество оказания медицинской помощи больным должно обеспечиваться самими врачами, это их долг и обязанность, этому их учили в медицинских институтах (сейчас — университетах и академиях). Компании ОМС взяли на себя функцию контроля работы классных врачей-специалистов, подменяя главнейшую роль заведующих специализированными отделениями, нач. медов по специальности (заместителей главных врачей), наконец, самих главных врачей и специалистов комитетов здравоохранения субъектов РФ. Как правило, санкции накладываются «экспертами» страховой компании, которые имеют более низкую квалификацию, чем контролируемые ими врачи, а нередко и совсем другую профильную специальность, что, согласитесь, само по себе странно. Врачи, проверяемые экспертами СМК, всегда оказываются бесправными, эксперту не важно, какой логикой они руководствовались в лечебно-диагностическом алгоритме, и это, безусловно, неправильно! Нет никаких сомнений в том, что единственной целью такого жесткого и бессмысленного контроля деятельности профессионалов, как правило, дилетантами или неучами, является наложение штрафных санкций на медицинские учреждения. Другими словами, это никакой не контроль, а завуалированная форма вымогательства. Так, за 2023 год только у одной городской больницы Санкт-Петербурга было изъято в виде штрафов 28 млн руб., при этом ее общий долг составляет 36 млн руб. Нет никаких сомнений в том, что подобное в той или иной степени происходит во всех больницах города. Больше всего денег отнимают у тех медицинских учреждений, которые больше специализируются на хирургии, в том числе в травматологии, на оказании скорой помощи (кардиологии, пульмонологии и др.), где врачи очень загружены и даже перегружены работой с больными и им физически сложно контролировать качество оформления историй болезни. То есть вместо того чтобы заниматься исключительно пациентом и его болезнью, зачастую требующей экстренного вмешательства, страховые компании заставляют медиков в большей мере заниматься бумажками. Как все понимают, такой «контроль», если на чем-то и сказывается благотворно, то в первую очередь на качестве оформления врачебной документации, а не на здоровье пациента. Между тем главная задача врача — помогать больному! Больницы получают от страховых компаний «целевые средства» для выполнения своих обязанностей, и они, несомненно, выполняются, и поставленные цели достигаются. Штрафуются «истории болезни» по завершенным случаям после того, как они поступают в руки экспертов страховых компаний. Надо понимать, что больные, чьи истории болезни будут подвергнуты экспертизе сотрудниками СМК, уже прошли лечение, на них были затрачены средства, силы, ресурсы, интеллектуальный труд. Больных лечили, чаще всего успешно (многих просто буквально спасали), а потом выписали домой. И вот, задним числом, по этим завершенным случаям у лечебного учреждения отбирают финансы. А ведь эти деньги могли бы быть потрачены на лечение вновь прибывших пациентов и спасти чью-то жизнь! Причем отнимают деньги законно (!) на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями от 25.12.2023). В частности, в п. 3 ст. 41 этого закона написано «Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Отъём денежных средств может составлять 10–25–50–100% от стоимости оказанной медицинской помощи. В этой формулировке заложено недоверие нашим медицинским учреждениям и всем врачам и, безусловно, полное к ним неуважение. Я знаю многих российских врачей, для которых «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» просто немыслимо. Более того, в строках закона прослеживается возможная «вина медицинской организации» (!). Еще раз подчеркнем, что поскольку учреждения здравоохранения являются некоммерческими и в них функционируют бюджетные средства, то непланируемые по своей сути штрафы могут быть выплачены только из денег, выделенных на лечение. В бюджете у медорганизаций нет и не может быть статьи «расходы на штрафы». Значит, на самом деле деньги изымаются из статей целевых расходов на оказание медицинских услуг. Они изымаются у больных! И это изъятие совершенно не оправдывает п. 6.3. ст. 26 326-ФЗ! И это называется повышением качества работы врачей?! В ущерб пациентам, меж тем, как главный принцип медицины сформулирован еще Гиппократом — «Не навреди»! Ну так вредят-то не врачи, а эксперты СМК, вернее, система ОМС, которая поставлена сверху «законным» образом. Симптом третий (3-й механизм отъема денег от здравоохранения). Прежде чем его описать, нам необходимо рассказать о тарифах на оплату деятельности медицинских учреждений, которые должны определяться «Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Эта методика не содержит в себе конкретных положений и потому особенных критических замечаний не вызывает. Но что касается самих тарифов (например, на стоимость хирургических вмешательств), то логика их разработчиков не поддается человеческому пониманию, возможно, ее просто не было. Непонятно также, чем руководствовались и доверившиеся им руководители системы здравоохранения и ОМС. Таким образом, методика существует отдельно от реальных тарифов. Они часто ничем не обоснованы, сильно занижены, не оправдывают реальных физических и интеллектуальных затрат, никак не связаны с технической сложностью операции, квалификацией хирурга или врача иной специализации, потребностями в расходных материалах и т. д. Например, операция, именуемая в народе «обрезание» (мед. «циркумцизия»), оценивается в 6840–6860 рублей. В прошлом эту достаточно простую операцию выполняли даже не врачи, а цирюльники на рыночной площади. Конечно, в современных условиях это более технически сложное вмешательство, но давайте сравним ее с очень сложной ЛОР-операцией — «тимпанопластикой». Тимпанопластика — хирургическая операция, во время которой хирург реконструирует травмированную барабанную перепонку. Ее выполняют для профилактики рецидивов хронического отита среднего уха. Вмешательство позволяет улучшить или восстановить слуховую способность пациента, которая может снижаться в результате воспаления или травмы. Ее выполнение оценено в гораздо меньшую сумму — 4646 рублей. Как мы видим, сложность операции и необходимая для ее проведения квалификация никак не отражается на ее стоимости. Почему-то более сложная операция оценена дешевле. Другой пример. Еюностомия и илеостомия оценены в 77 224 рублей, а энтеростомия — 18 078 рублей, хотя они все представляют собой лишь выведение тонкой кишки на брюшную стенку, и по сути являются одной и той же операцией. Сложная операция гастроэктомия (удаление всего желудка с последующим наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой, как правило, у онкологического больного) оценена так же, как и ушивание (видимо, перфоративной или кровоточащей — не было указано в тексте Тарифного соглашения. — Авт.) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — 19 692,70 р. Резекция желудка дистальная субтотальная (по сложности может быть примерно сопоставима с гастрэктомией) оценена в 119 794 р. И таких логических несоответствий в этом документе — великое множество! По уму, в методике расчета тарифов должны были бы учитываться квалификация всех задействованных специалистов, стоимость оборудования и лекарственных средств, которые применяются, расходные материалы и амортизация помещений лечебного учреждения и диагностического оборудования, и т. д. Но кто это должен рассчитывать? И почему это не рассчитывается? Симптом четвертый (4-й механизм отъема денег от здравоохранения). Сегодня существует неэффективная практика формирования плана работы больницы и ее отделений, особенно в скоропомощных учреждениях. Заведующему каждого отделения направляется в виде приказа минимальное число госпитализаций больных и число койко-дней на них, которые должны быть реализованы за месяц, квартал, полугодие и т. д. Если врачи не выполняют этот план, рассчитывать на повышенную зарплату им не приходится. А выполнить такой план совсем не просто. Добиваешься нужного числа госпитализаций, а продолжительность лечения (койко-дни) окажется меньше или больше — то же самое. Уложишься в план по койко-дням, не наберешь число госпитализированных. Есть и другие трудности. Если в какой-то месяц через отделение прошло больше больных, чем было указано в плане, то на следующие месяцы увеличивается план по числу госпитализируемых. Зарплата остается невысокой, хотя весь медперсонал трудился добросовестно. Обстановка в трудовом коллективе создается нервозная, нарушается нормальный ритм работы. Есть еще одно противоречие в требованиях к работе отделений. Чем больше берешь больных на свои койки сегодня, тем меньше можно будет их взять завтра, ведь койки заняты больными, которых ты взял вчера. Значит, чтобы больше класть больных, надо их быстрее выписывать. Или увеличивать число койко-мест. А в совокупности это предполагает интенсификацию работы врачей и медсестер. Существуют расчеты организаторов здравоохранения, специалистов по охране труда, которые в соответствующих документах уже посчитали, сколько больных должен провести врач за рабочую неделю, месяц и т. д. (то есть на одну трудовую ставку). Если число больных на одного врача и одну сестру превышает нормативы, труженику должна выплачиваться материальная компенсация. В противном случае должны открываться дополнительные ставки. Однако в системе ОМС внедрена порочная практика привязки результатов лечения к продолжительности госпитализации. Разработаны многостраничные схемы, диаграммы, в которых расписано, сколько будет заплачено за 2, 3, … 8, 10, 15… суток, проведенных пациентом в стационаре. В результате врач вынужден держать выздоравливающих пациентов в больнице для получения максимальной оплаты. С точки зрения врача, это неразумно. Цель лечебного учреждения — спасти, вылечить больного. Если цель достигнута, зачем ему находиться в стационаре? Раньше освободившаяся койка дает возможность другим больным попасть в стационар и получить лечение. Но товарно-денежные отношения, повторим, выталкивают на обочину главную цель работы врача и всей системы бюджетного здравоохранения в целом. Эту главную цель готовы достигать многочисленные частные клиники, которые очень ждут своих новых клиентов с их деньгами. Кроме того, существует масса случаев, когда помощь оказана, пациент всем доволен, но его нельзя выписывать, иначе не заплатят больнице, а соответственно, и отделению. Замкнутый круг получается. Хотя понятно, что оплата должна осуществляться по законченному случаю с учетом всех затрат на больного, без экономии на нем, независимо от продолжительности лечения, короткое оно или более длительное. Симптом пятый (5-й механизм отъема денег от здравоохранения). Работа ОМС, на фоне острой нехватки в медучреждениях врачей, лекарств и оборудования, предполагает получение доходов. Так, в законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сообщается о «доходах от размещения временно свободных средств» (п. 1.5., п. 4.5. ст. 26 и ст. 29: «Порядок и условия размещения временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации». Что означает для некоммерческой организации ОМС прибыль? Почему есть временно свободные средства, которые можно где-то размещать, если медицинские учреждения остро и постоянно во всем нуждаются? Последствия отъема финансовых средств у медицинских организаций как проявления болезни системы. При исходно неадекватном финансировании бюджетного здравоохранения и на этом фоне еще и «законном» отъеме денег у больниц обязательно возникнут серьезные последствия. Уже возникли. С этим умозаключением соглашается множество врачей, с которыми обсуждалась данная тема. Не хватает денег на закупку необходимых лекарств для тяжелых больных — это нормально? Оказывается, белковые препараты (альбумин (10%-й раствор альбумина 100,0 мл — цена в аптеке Санкт-Петербурга — 4150 р.; 20%-й 100,0 мл — 7850–8200 р.), плазма и др.) для тяжелых больных, которым они показаны для лечения по многим позициям, — очень дорогие! Кстати, кто-нибудь вникает в ценообразование дорогих препаратов — какова их реальная себестоимость? Не создается ли на этих фармпроизводствах сверхприбыль? Ведь ситуация доведена до абсурда! Порой нет даже простого препарата для запуска перистальтики (сокращения) кишки после операции — прозерина (прозерин, упаковка 10 ампул, стоит в городской аптеке Санкт-Петербурга 129 рублей). В определенные моменты нет метрогила (метрогил (метронидазол), — 5 мг/мл — 100 мл, 1 флакон, — цена в аптеках Санкт-Петербурга — 26–37 рублей), ряда антибиотиков и др., которые своевременно не закупаются из-за дефицита средств. Нет денег для приобретения не то что нового оборудования и внедрения в практику новых хирургических технологий, но даже на инструментарий, которым хирурги пользуются повседневно. Есть проблемы и со своевременным ремонтом имеющегося оборудования. Не хватает средств для оплаты труда сотрудников (зарплаты существенно ниже должного уровня), вследствие чего имеется серьезная текучка кадров и т. д. Специалисты увольняются в поисках работы в тех учреждениях, где нет такого же интенсива, но есть бóльшая зарплата, оставшиеся же доктора могут меньше уделить внимания больным, соответственно, растет чувство неудовлетворенности у пациентов, обделенных вниманием, возникают предпосылки для диагностических ошибок, так как у врачей остается меньше времени для размышлений о больном, нарастает усталость и проявляется профессиональное выгорание. Не ставится вопрос об открытии дополнительных штатных единиц при наличии перегруза на конкретных направлениях. А между тем поток больных не снижается, лечебно-диагностический конвейер движется, трудовые темпы сохраняются. Продолжаются организационные сбои, ошибки, различные проблемы, которые легко подогнать под ст. 41 известного многостраничного Закона 326-ФЗ. Но в ближайшем будущем мы столкнемся, и во многих случаях уже сталкиваемся, с организационной чехардой, потерей идеологического стержня, свойственного врачебному сообществу, разрушению деонтологических принципов взаимоотношений, разложению врачебного мышления, которое замещается страхом наказания, приоритетами рубля и койко-дня, требованиями бездумного выполнения стандартов ведения больных по отдельным нозологическим формам, что не всегда обосновано. Неужели всё, что описано выше, неизвестно в Министерстве здравоохранения? Ой ли! Мы побывали в разных странах и видели, как может быть организована работа стационаров в целом и хирургических отделений, операционных блоков, в частности. Хирург должен иметь в своем распоряжении всё необходимое оборудование и инструментарий, весь перечень расходных материалов. Этот перечень может занимать несколько страниц текста для каждой операции, которых в хирургическом стационаре может быть несколько десятков, а то и сотен в сутки. В стационаре должен быть полный штат анестезиологической службы, готовый работать в круглосуточном режиме. Не должно быть проблем в работе отделений анестезиологии и реанимации, которые выхаживают больных после оперативных вмешательств. Хирурги, анестезиологи, реаниматологи, операционные сестры, сестры-анестезистки, палатные сестры, санитары — это единая команда, работа которой и приводит к успеху. Хирург должен оперировать, его к этому готовили, он этому учился долгие годы — 15–20 лет. Это специализация высочайшей квалификации. Такой специалист не должен простаивать. Значит, ОМС должна его обеспечить всем необходимым, а не вставлять ему палки в колеса, как это происходит сейчас на вполне «законных» основаниях! Хирург не должен вообще замечать представителей ОМС. ОМС должна быть «масляной смазкой» для деталей работающего механизма хирургического стационара, а также других подразделений. В стране сегодня не хватает 28 тысяч врачей и 46 тысяч медсестер или даже больше! Организаторам здравоохранения надо определиться, сколько нужно специалистов, чтобы врачи, работая каждый на одну ставку, могли закрыть потребности всех больных в отделении при его полной загрузке и при этом были бы удовлетворены своей зарплатой. Кстати, если врач берет подработку по совместительству — на 0,5 ставки, на 0,25 ставки, то это говорит о том, что зарплаты в объеме одной ставки на жизнь врачу недостаточно. Следовательно, ставка, кем-то рассчитанная там, наверху, маловата для квалифицированного специалиста. Повышать ее надо, повышать существенно. Если существует потребность в совместителях, значит, есть нехватка кадров. Надо нанимать новых сотрудников, а если их нет — давать задание вузам наращивать подготовку такого-то числа специалистов, которое необходимо стране. Можно привлекать ранее уволенных при «оптимизации» здравоохранения специалистов пенсионного возраста. Есть еще один путь решения проблемы с кадрами. Организация рабочих мест работающих хирургов. Они должны оперировать, а не заниматься бумажной работой! Весь кадровый состав экспертов ОМС может заниматься оформлением историй болезней — они это дело хорошо знают и сумеют вывести на должный уровень работу с текущей документацией. И тогда, возможно, существенно снизится потребность в хирургах при рациональной организации их работы. В любом случае обязанность руководителей учреждений здравоохранения — сообщать «наверх» о финансовых проблемах в своем ведомстве, а не замалчивать их. Наверху должны анализировать сигналы с мест и принимать соответствующие решения. Нам так представляется. Но в реальной жизни всё как-то не так, и даже наоборот. Возникает некая аналогия с ЕГЭ, с Болонской системой в высшем образовании, которая также была внедрена в нашу реальность на законодательном уровне. Но, как нам объясняют сегодня, после многолетней практики, она оказалась неправильной. Теперь мы возвращаемся на исходные позиции в образовательном процессе, но с большими потерями. В здравоохранении таким же «нововведением» стал российский вариант обязательного медицинского страхования. Он был также на законодательном уровне внесен в российское здравоохранение как «троянский конь», который привел к значительному регрессу в нашей медицине. Российская ОМС работает иначе, чем зарубежные системы медицинского страхования. Плохо работает. Это недопустимо! Тем более, в условиях идущей третий год СВО! Мы не должны быть соучастниками этой плохой работы. На кону здоровье наших сограждан и благополучие наших семей. Таким образом, если до пациента не доходят лекарства, или лекарства сверхдорогие, если не удается выполнить своевременно определенное диагностическое исследование или лечебную манипуляцию, операцию, плохо оснащена операционная, нет нужного специалиста в связи с его отсутствием, увольнением или больного осматривает измученный работой, уставший врач или медсестра, не получающие достойную оплату за свой труд, и т. д. — это означает, что не выполняется п. 1 Статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Умалчивание этих проблем медицинским сообществом по тем или иным причинам есть нарушение п. 3 той же статьи: «Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом». До ЕГЭ и Болонской системы, кажется, руководство страны добралось. Очень надеемся, что следующая на очереди — ОМС! Сергей Варзин, хирург, доктор медицинских наук, военный пенсионер Санкт-Петербург glavno.smi.today