Илья Шилькрот: "У нас достаточно денег в здравоохранении, только тратим мы их нерационально"

Почему частным клиникам выгодны бесплатные пациенты, как получилось, что диализ для почечных больных делается в основном в негосударственных клиниках и какие уроки получала наша медицина во время пандемии – об этом «Профилю» рассказал президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО) Илья Шилькрот.

– Илья Юрьевич, кто входит в Национальную ассоциацию негосударственных медицинских организаций и какова ее цель?

– На сегодняшний день в НАНМО входит 20 крупнейших медицинских организаций нашей страны и три ассоциации (Московская, Санкт-Петербургская и Нижегородская), которые представляют большинство частных клиник в своих регионах. При этом клиники членов нашей ассоциации присутствуют более чем в 70 субъектах Российской Федерации. Миссия нашей ассоциации – развивать национальную систему здравоохранения, создавая равные возможности для всех участников и заботясь о благе пациента.

– У нас есть две медицины – государственная и частная, но, как видим, проблем хватает в обеих…

– Когда создавалась НАНМО, мы пришли к единому мнению, что у нас нет государственной и частной систем здравоохранения, а есть только национальная, о которой в том числе и говорили наш предыдущий и нынешний министры здравоохранения РФ. Увы, пока это остается только лозунгом: всеобщее понимание и принятие такой позиции не достигнуто, а отношение к государственным и частным медицинским организациям разное. При этом у самой национальной системы здравоохранения есть нерешенные проблемы и задачи. Они связаны как с организацией медицинской деятельности, так и с процессами оказания медицинской помощи. Причем два этих вопроса на законодательном и на бытовом уровне часто смешиваются. С одной стороны, законодательно закреплено, что медицинская деятельность – это оказание помощи, а с другой – оказание медицинских услуг, а это абсолютно разное правовое регулирование.

В целом есть несколько групп проблем в национальной системе здравоохранения, и все они различны. Например, связанные с планированием медицинской деятельности и планированием потребности в медицинской помощи. Дело в том, что зачастую у нас отсутствует именно планирование потребностей и присутствует очень много так называемой «политики» в системе здравоохранения. Медицинские организации часто строят не там, где они действительно необходимы, а там, где они, по чьему-то мнению, принесут возможные «политические» или иные дивиденды.

– Что вы имеете в виду под фразой «политические дивиденды»? – Например, есть функционирующая медорганизация, а рядом с ней строят новую, предварительно не проанализировав, кто там будет лечиться и что станет с уже действующей клиникой вне зависимости от ее формы собственности и ведомственной принадлежности. У нас есть частные компании с большой сетью медицинских организаций. Их мощности можно очень выгодно использовать. То есть заказывать у этих клиник медицинскую помощь, и они по договору с фондом ОМС и со страховыми компаниями могут оказывать помощь населению, которое проживает на территории, где располагается клиника или больница. А как у нас чаще всего происходит? Например, в городе N стоит большая частная клиника, и, вместо того чтобы ее использовать, на той же улице за огромные бюджетные средства строят государственную поликлинику. Зачем тратить такие деньги? Здесь надо учесть, что руководители (как правило, главный врач) государственных больниц, поликлиник в регионах назначаются региональными министрами здравоохранения. Безусловно, соблюдается весь регламент, но по факту очень грубо, и они получают полный контроль за деятельностью организации. А в частной клинике они могут контролировать только качество медицинской помощи, собирать жалобы пациентов и прочее, но не могут назначить туда главного врача или распорядиться о каких-либо действиях, в том числе финансового и хозяйственного характера.

– Интересно…

– Более того, когда у нас до 2012 года было муниципальное здравоохранение, то трудовые книжки главных врачей лежали не в отделе кадров больниц и поликлиник, а в сейфе у главы администрации муниципального образования, и он мог им приказывать. Главврач не мог отказать, ведь он был подчиненным. Возможно, кого-то удивлю, но это реальный случай. Однако суть не в этом. Основная проблема в том, что тратятся сумасшедшие деньги на строительство, а потом начинается поиск кадров. Очень часто с этим бывают сложности, поскольку частные и государственные клиники начинают переманивать врачей и медицинский персонал друг у друга. Если врачи идут работать в частную клинику, то начинаются обиды и разговоры о том, что частники переманили. А то, что специалисты сами по каким-то причинам туда ушли, никто во внимание не принимает.

– Какие задачи на данный момент стоят перед НАНМО?

– Как ассоциация мы добиваемся равного участия всех медицинских организаций вне зависимости от формы собственности, ведомственной принадлежности и расположения. Работаем в направлении полноценного участия в реализации программы государственных гарантий, бесплатного оказания медицинской помощи, программы ОМС, федеральных проектов, национального проекта. Мы не хотим ни преференций, ни привилегий, а всего лишь равного участия. Ведь государственные организации наравне с частными могут оказывать платные услуги, в этом плане равенство же есть. Например, у нас есть огромное количество прекрасных частных поликлиник и больниц с филиалами во многих субъектах РФ. Есть даже статистические данные, что в коммерческих клиниках медицинское оборудование используется более эффективно. Если мы хотим участвовать в реализации программы ОМС, то почему бы такую возможность нам не предоставить? Многие уже частично работают в системе ОМС, но, на мой взгляд, этого недостаточно.

– Почему тогда в стране почти все диализные центры частные?

– Был период, когда государство не могло обеспечить почечных больных центрами диализа. Проведение этой процедуры отдали частникам, которые были в ОМС. Впоследствии вышло так, что у нас все диализные центры оказались частными. Только теперь наши организаторы здравоохранения стали утверждать, что у них коммерческие клиники забрали больных и проведение всех процедур диализа. Складывается мнение, что в большинстве своем руководители здравоохранения любят только строить и покупать, при этом не особо хотят организовывать.

– А в целом частным клиникам выгодно работать в рамках ОМС?

– Конечно. Хотя государство обвиняет частные компании в том, что они не хотят работать в первичной помощи, а хотят забрать себе только самые «лакомые» и дорогие куски, например, онкологию или кардиологию. У нас достаточно денег в системе здравоохранения, просто мы их тратим нерационально. Более того, я убежден, что, пока органы управления здравоохранением не докажут, что они могут рационально и грамотно потратить выделенные из бюджета средства, выделять их в большем объеме не нужно. У нас в стране сейчас непростая ситуация, а государство почему-то предпочитает закупать оборудование, вместо того чтобы закупать услуги по ОМС. Потом для работы на этом оборудовании нужно будет готовить персонал, обслуживать, покупать запчасти, и это всё при нынешних проблемах с логистикой. А частные мощности будут использоваться слабо.

– Но в пик пандемии коронавируса частные клиники активно принимали участие в лечении и диагностике COVID-19…

– Действительно, в этот период почти все частные лаборатории проводили тесты, причем многие из них – в рамках ОМС, так же, как и государственные, делали компьютерную томографию, открывали свои стационары. Чем, кстати, внесли значимый вклад в борьбу всей системы здравоохранения с пандемией. Но для меня остается загадкой, почему все это требуется только в экстренных ситуациях и почему нельзя планировать заранее и всю инфраструктуру здравоохранения вне зависимости от формы собственности рассматривать как единое целое.

– Вы считаете, что вне экстренных ситуаций государственным поликлиникам сложно справляться с нагрузкой?

– Конечно. Это не отрицается ни на каком уровне. Ведь у них очень большая загруженность, и пациентам приходится ждать. А чтобы процесс ускорить, люди и прибегают к платным услугам в государственных поликлиниках.

– Готовясь к интервью, я провела опрос среди нескольких своих знакомых. Оказалось, что только одному человеку удалось получить медицинскую помощь в частной клинике в рамках ОМС, при том что они работают в этой программе. Почему пациентам отказывают?

– Дело в том, что на частников выделяется малое количество объемов. Например, 50 компьютерных томографий на год или 50 ангиографий и стентирований коронарных сосудов. Они этот объем делают за одну-две недели и больше не могут, потому что сверх выделенных объемов им не оплачивают. Человек приходит, а ему говорят, что нельзя бесплатно, ведь у нас закончился объем. Пациент пребывает в недоумении и начинает ругаться. Получается, что частные клиники отказывают пациенту в медицинской помощи, сами того не желая.

Плюс ко всему у нас деньги ОМС можно тратить только на то, на что скажет фонд. К тому же государство у нас опасается, что они передадут больных частным клиникам, а те закроются. Например, мой коллега, руководитель АО «Медицина» Григорий Ройтберг не раз говорил, что если мы вдруг и уйдем, то не заберем же с собой здание. Мы можем дать банковскую гарантию, и в случае нашего ухода банк выплатит все возможные компенсации. У государства останутся и здание, и оборудование, и сотрудники.

– То есть частная клиника не может написать запрос, чтобы к ним прикрепили жителей?

– Есть клиники, которые не хотят оказывать амбулаторную помощь, а есть те, которые с удовольствием готовы это делать. Безусловно, такой запрос они могут написать, но к ним жителей не прикрепят. Таких случаев я практически не знаю, кроме клиник в Новгороде, Челябинске и еще в нескольких городах. Например, в Челябинске есть частная поликлиника, которая работает только по ОМС и вообще не оказывает платных услуг. При этом им это выгодно, и они гарантируют качество. Вообще, первичная помощь, которая оказывается в поликлинике, невыгодна для медицинской организации с точки зрения экономики, но эта компания доказывает обратное. Все дело в правильной организации и экономии на неэффективных расходах. Увы, у нас нормативные документы вынуждают к таким расходам. Это звучит странно, но в пик пандемии коронавируса врачи должны были разносить лекарства пациентам. Почему врачи, а не медсестры или курьеры? К счастью, сейчас мы хотя бы переходим на электронные больничные листы, а раньше пациенты к врачам приходили открыть или продлить больничный. Вот это и есть один из примеров нерационального использования помещений и кадров. При этом у здравоохранения на многие вопросы есть всего два ответа: «так исторически сложилось» и «так принято».

Наша медицина – одна из самых передовых в мире с точки зрения наличия оборудования и кадров и, увы, далеко не самая передовая в области организации здравоохранения.