Пробиотики и детский микробиом. Какие пробиотические препараты полезны детям

Медицинский журналист Екатерина Творогова — о том, почему детям лучше применять штаммоспецифические пробиотики.

Пробиотики — жизнеспособные микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье за счет модификации состава микробиома. Сегодня они рассматриваются учеными как эффективное средство лечения и профилактики многих инфекционных и неинфекционных болезней. Отдельные пробиотические штаммы (но далеко не все) нашли применение и в педиатрической практике. Рассказываем, какие пробиотики полезны и безопасны для детей.

Полезные свойства и штаммоспецифичность

В современной медицине для лечения и профилактики болезней применяется множество средств, получаемых благодаря жизнедеятельности микробов. К ним относятся витамины, ферменты, генно-инженерные гормоны, антибактериальные препараты, а также пробиотики. Последние положительно воздействуют на психику и соматику за счет нормализации состава кишечного микробиома, который сегодня признан полноценным эндокринным органом, влияющим на все системы организма.

К наиболее ценным свойствам пробиотиков относится их способность поддерживать баланс между вредными и полезными для человека обитателями кишечника. Пробиотические штаммы тормозят размножение в желудочно-кишечном тракте патогенов, вызывающих опасные заболевания. Пробиотики нашли широкое применение в детской гастроэнтерологии. В частности, они входят в «стартовую» терапию лечения острых кишечных инфекций, которые атакуют до 70% детей в первые годы жизни.

Убийцы полезной микрофлоры — антибиотики, которые часто применяются в педиатрической практике. На фоне антибактериальной терапии нередко возникает антибиотик-ассоциированный синдром, при котором может поражаться слизистая кишечника, полости рта, гениталий. У 39% детей противомикробная терапия провоцирует антибиотик-ассоциированную диарею. Избежать ее можно с помощью приема пробиотиков.

Среди детей с каждым годом растет заболеваемость бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергическим ринитом. Предрасположенность к аллергозаболеваниям формируется в первый год жизни ребенка, и участвует в этом процессе дисбиоз. Своевременная модуляция детской микробиоты пробиотиками значительно снижает аллергориск.

Кроме пробиотических препаратов, модулирующих кишечную микробиоту, существуют оральные пробиотики, нормализующие микробный состав полости рта и носоглотки. Эти пробиотики применяются в детской отоларингологии для профилактики и лечения лор-заболеваний.

Сегодня на фармрынке имеется множество пробиотиков, в состав которых входит широкий спектр штаммов бактерий. Многие производители позиционируют полиштаммовые препараты как наиболее полезные для человека: мол, чем больше пробиотических микробов впихнуть в организм, тем более здоровым будет кишечник. Однако применение полиштаммовых препаратов, особенно у детей, связано с определенными рисками:

• Многокомпонентные пробиотики дают значительную антигенную нагрузку на организм, и при наличии предрасположенности к аллергии повышается риск побочных эффектов.
• Пробиотические микроорганизмы способны синтезировать биогенные амины, которые провоцируют цефалгию, нарушение стула, повышают сердечный ритм. При использованиии поликомпонентных пробиотиков вероятность развития этих симптомов выше по сравнению с применением монопрепаратов.
• Разные штаммы бактерий обладают разными лечебными и профилактическими свойствами, и если их много в пробиотике, его лечебный эффект сложно спрогнозировать.

Метаанализ итальянских ученых продемонстрировал, что в большинстве случаев эффективность отдельных штаммов бактерий аналогична их сочетанию. К такому же выводу пришли российские ученые после изучения медкарт 502 детей, наблюдавшихся в московских клиниках.

Главный критерий при выборе пробиотика — не количество бактерий, а уровень эффективности его компонентов.

Как «не все йогурты одинаково полезны», так и пробиотические штаммы отличаются по своему воздействию на организм. Эффекты пробиотиков являются штаммоспецифическими. Профилактический и лечебный потенциал определенного штамма при тех или иных патологиях оценивается с помощью результатов клинических исследований.

Эффективное средство против аллергии

В конце прошлого века произошел резкий рост распространенности аллергозаболеваний, особенно среди детей, который даже назвали «неинфекционной эпидемией». С тех пор ситуация не изменилась: встречаемость аллергических патологий среди детей колоссальная. Например, заболеваемость бронхиальной астмой в Московской области составляет 116,5 на 10 000 детского населения.

Распространенность аллергозаболеваний связывают с ухудшением экологической обстановки и изменением факторов, влияющих на микробиом. Существует гипотеза «старых друзей»: представители нормальной микробиоты и некоторые патогены, тысячелетиями эволюционировавшие вместе с людьми, способствуют нормальному созреванию T-лимфоцитов — главных регулировщиков иммунного ответа. Повсеместная популярность западной диеты, бесконтрольный прием антибиотиков, избыточная тяга к чистоте приводит к гибели «старых друзей», дисбиозу, сбою работы иммунной системы и формированию сенсибилизации к безвредным антигенам.

Фактор, снижающий уровень «старых друзей» в детском микробиоме и повышающий аллергориск, — раннее прекращение грудного вскармливания. Наиболее важным периодом в формировании микробиоты и ее влиянии на иммунную систему является первый год жизни, особенно первые несколько месяцев.

Грудное молоко обогащает микробиоту ребенка лакто- и бифидобактериями, вырабатывающими короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) с противовоспалительными свойствами. КЦЖК профилактируют Т2-воспаление — иммуноопосредованный процесс, лежащий в основе многих аллергозаболеваний. В микробиоте детей, находящихся на искусственном вскармливании, наблюдается недостаток «производителей» КЦЖК, что повышает риск воспалительных процессов, гиперсенсибилизации и аллергии.

Даже кратковременное (в течение одного-двух месяцев) снижение уровня лакто- и бифидобактерий в микробиоте младенца может привести к манифестации пищевой аллергии до 5-летнего возраста.

По данным Минздрава, в России в 2020 году на грудном вскармливании до годовалого возраста находилось только 39,2% детей. Опрос, проведенный среди женщин в 2022 году, показал, что до полугода ГВ получают 36,3% младенцев, до года — 27,5%. Основная причина преждевременного перевода детей на искусственное вскармливание — недостаток молока у кормящих матерей.

Важный фактор, влиящий на продолжительность лактациии, — кормление «по требованию». Среди кормящих мам это правило соблюдают лишь 54,9% женщин, что частично связано с нарушением принципов грудного вскармливания в роддомах. К сожалению, в некоторых российских роддомах до сих пор практикуется устаревшая система кормления по часам, которая была популярна в СССР. После выписки женщины продолжают придерживаться этой системы и дома.

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, для профилактики аллергозаболеваний требуется своевременная коррекция состава микробиоты. Существуют смеси, обогащенные пробиотиками.

Доказанной безопасностью и эффективностью обладает пробиотический штамм Limosilactobacillus fermentum CECT5716, выделенный из грудного молока.

4-месячное применение пробиотика частично восстанавливает состав микробиоты младенцев, получающих заменители ГВ. Кроме профилактики аллергии, к полезным свойствам этого штамма относятся снижение частоты инфекций верхних дыхательных путей на 27%, гастроэнтерита на 71%. В отличие от многих других микроорганизмов, L. fermentum CECT5716 не продуцирует биогенные амины, вызывающие побочные реакции. Он рекомендован к применению Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.

Пробиотические препараты с L. fermentum CECT5716 рекомендованы кормящим матерям для профилактики и лечения мастита, который способствует переводу ребенка на искусственное вскармливание. 4-месячное применение пробиотика снижает вероятность мастита на 51%. При возникновении инфекции молочной железы он работает эффективнее антибиотика. У женщин с болезненным грудным вскармливанием значительно снижается показатель боли после недельного приема пробиотического штамма.

Пробиотики применяются не только для профилактики аллергозаболеваний у детей, но и для их лечения:

• При атопическом дерматите эффективен штамм Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12. Включение его в схему лечения болезни уменьшает выраженность симптомов даже при тяжелом течении дерматита. 6-месячное кормление детей с экземой смесью с этим штаммом достоверно улучшает состояние кожи в соответствии со шкалой SCORAD.
• При бронхиальной астме помогают штаммы Ligilactobacillus salivarius LS01 и Bifidobacterium breve B632. Исследование PROPAM с участием 500 младенцев продемонстрировало способность этих пробиотиков значительно уменьшать частоту и тяжесть обострений астмы.

Убийца стрептококковой инфекции

Среди заболеваний верхних дыхательных путей у детей лидируют тонзиллиты. Наиболее часто их провоцирует Streptococcus pyogenes — бактерия с высоким патогенным потенциалом. Экзотоксины этого микроорганизма разрушают здоровые клетки и провоцируют гиперпродукцию цитокинов, вызывающих воспаление.

Так как Streptococcus pyogenes — бактерия, логично предположить, что его легко убить антибиотиком. Однако не тут-то было: эти патогены выработали устойчивость ко многим антибактериальным средствам и зачастую на них не реагируют. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes приводит к неэффективности антимикробной терапии и хронизации тонзиллита.

Затяжной стрептококковый тонзиллит — провокатор отитов, синуситов, абсцессов, ревматической лихорадки, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, воспаления суставов.

Эффективное средство против тонзиллита — оральные пробиотики с содержанием штамма Streptococcus salivarius K12. Хотя эта бактерия относится к стрептококкам, она дружелюбна и не вызывает заболеваний. Streptococcus salivarius одной из первых поселяется в микробиоте полости рта новорожденного и сохраняется там на протяжении всей жизни. Этот микроб умеет синтезировать саливарицин А — вещество с антибактериальной активностью, уничтожающее стрептококков-патогенов.

Лечебный потенциал Streptococcus salivarius K12 в отношении тонзиллита был продемонстрирован в клиническом исследовании с участием детей. При воспалении миндалин пробиотический штамм быстро нивелирует инфекционный процесс, снижает потребность в приеме антибиотиков, что профилактирует возникновение антибиотикорезистентности.

Кроме тонзиллита, Streptococcus salivarius K12 эффективен против других лор-заболеваний: у детей, посещающих детсад, при ежедневном приеме пробиотика значительно снижается заболеваемость стрептококковым фарингитом и острым средним отитом.

«Стартовая» терапия острых кишечных инфекций

По данным ВОЗ, каждый год в мире до 5 млн детей умирает от осложненного течения острых кишечных инфекций (ОКИ). Ежегодно в России фиксируется примерно полмиллиона этих заболеваний, 60–65% из них приходится на детский возраст. Согласно статистике Роспотребнадзора, в Москве за 2022 год среди детей и подростков было зафиксировано почти 30 тыс. случаев острых кишечных инфекций, и в большинстве случаев они провоцировали гастроэнтерит — воспаление слизистой ЖКТ, приводящее к тошноте, рвоте, лихорадке, диарее и обезвоживанию.

В России при лечении гастроэнтеритов у детей в 70% случаев назначают антибиотики вне зависимости от возбудителя воспаления. Однако чаще всего его виновниками становятся вирусы (ротавирусы, норовирусы). Использование антибактериальной терапии при вирусных гастроэнтеритах неэффективно.

Как правило, гастроэнтериты сопровождаются выраженным дисбиозом. Применение антибактериальных средств в такой ситуации лишь усугубляет состояние кишечной микрофлоры, которая играет ключевую роль в поддержании иммунитета и борьбе с инфекцией.

Российскими исследователями установлено, что наиболее эффективная «стартовая» терапия вирусных гастроэнтеритов — сочетание пероральной регидратации, пробиотических препаратов и энтеросорбентов.

Эксперты ESPGHAN рекомендуют в качестве «стартовой» терапии детских гастроэнтеритов применять пробиотики с доказанной эффективностью — Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Saccharomyces boulardii. Эти же пробиотики рекомендованы Научным сообществом по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА).

Пробиотики против антибиотик-ассоциированной диареи

Инфекционные заболевания у детей часто протекают с развитием бактериальных осложнений, что требует назначения антибиотиков. Кроме того, в последнее время набирает обороты нерациональное применение антимикробных средств. Изучение ижевскими врачами медкарт детей с ОРЗ и внебольничной пневмонией показало, что в 43,5% случаев педиатры назначают антибиотики для перестраховки. Более 60% родителей дошкольников лечат ими вирусные инфекции у своих детей. Между тем, чем чаще ребенок принимает антибактериальные средства, тем выше риск развития антибиотик-ассоциированной диареи.

Антибиотики способны убивать полезных кишечных бактерий, вырабатывающих вещества с противовоспалительными свойствами. В итоге кишечник колонизируется патогенами, в том числе Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella spp. Все эти микроорганизмы продуцируют цито- и энтеротоксины, приводящие к воспалению и диарее.

Антибиотикам противостоят пробиотики. И если раньше медики советовали их использовать после антибиотикотерапии, то сегодня — одновременно с ней.

Согласно Кохрейновскому обзору, в котором были проанализированы медистории 3432 детей, одновременное применение антибиотиков и пробиотиков снижает вероятность развития антибиотик-ассоциированной диареи на 54%. Пробиотические препараты также уменьшают риск суперинфекций, возникающих из-за резистентных к антибиотикам бактерий.

Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи у детей НСОИМ и РГА рекомендуют два пробиотических штамма:

Профилактика младенческих колик

Одно из самых распространенных функциональных нарушений работы ЖКТ в младенческом возрасте — колики. Их распространенность среди детей первых месяцев жизни составляет более 70%. И хотя колики — не патология, а функциональное расстройство, проходящее с возрастом, они значительно ухудшают самочувствие детей и доставляют огромное беспокойство их родителям. Колики представляют собой схваткообразные боли в животе, которые длятся более трех часов, возникают у ребенка не менее трех раз в неделю.

Точные причины младенческих колик до конца неизвестны, и существует несколько теорий их возникновения. В последнее время многие исследование демонстрируют, что в их патогенезе участвует нарушение состава кишечного микробиома. В ЖКТ младенцев, страдающих коликами, обитает гораздо меньше лактобацилл, чем в кишечнике детей без абдоминальной боли.

Эффективное средство против колик — пробиотики с лактобациллами. Они устраняют младенческие боли в животе за счет улучшения моторики кишечника, подавления колонизации ЖКТ патогенами. Лактобациллы способны препятствовать размножению в кишечнике газообразующих организмов, в том числе кишечной палочки, клебсиеллы, энтерококка.

Для профилактики колик у детей НСОИМ и РГА рекомендуют два пробиотических штамма: