Когда шпора - не шпора

Вряд ли кто-то никогда не слышал о пяточной шпоре. Пусть не у себя, а у других. При этом вряд ли все, кто о шпоре слышал, знают, что это такое - помимо боли в пятке.

Сам термин «шпора»происходит от того, что мы зачастую видим на рентгенограмме стопы.

Красной стрелкой показан костный выступ на подошвенной поверхности пяточной кости, в области которого и возникает боль. Интересно, что примерно в половине случаев боли никакой шпоры на рентгене нет! Шпоры нет, а боль - есть. Объяснение очень простое: костный выступ на кости сам по себе боли не вызывает, это просто сопутствующая находка. Именно поэтому бороться с ним не нужно. Бороться нужно с воспалением, поскольку пяточная шпора - это локальное воспаление подошвенной фасции, которая крепится к пяточной кости в той же области, где мы видим остеофит. Вот только воспаление глазами мы не видим, вот и «валим» всё на «шпору».

Итак, со шпорой разобрались. Теперь о ситуации, когда шпора без остеофита на рентгенограмме. Ровно то же самое - воспаление подошвенной фасции.

Лечение, вне зависимости от того, что мы видим на рентгенограмме, одинаково. И практически всегда консервативное, разными способами боремся с воспалением.

В крайне редких случаях оно не помогает, и тогда приходится прибегать к хирургии. Смысл операций в одном - частично рассечь фасцию, уменьшить её натяжение, тем самым убрать повод для воспаления.

Повторюсь: оперируем мы крайне редко, но вот пациенты, которым не помогло консервативное лечение, приходят довольно часто.

Казалось бы - протоколы лечения просты, и однотипны, почему же зачастую оно неэффективно?

Проблема в диагностике. В 99,99% случаев, когда не помогло консервативное лечение плантарного фасциита, был поставлен неверный диагноз. Дело в том, что мы мыслим стереотипно. Боль в пятке/подошве сразу наводит на мысль о пяточной шпоре. Из серии «а что там еще может быть»?

На самом деле - может, и бывает. Зачастую при пальпации пятки выясняется, что боль локализуется не строго со стороны подошвы, а немного медиальнее, ближе к внутреннему краю пятки. А ровно там у нас проходит т.н. «нерв Бакстера» (Baxter’s nerve). Это одна из ветвей большеберцового нерва. Он идёт из-за внутренней лодыжки вниз, огибает пяточную кость, и уходит на подошву. Так вот место перегиба через край пяточной кости нередко является слабым звеном, именно здесь нерв и травмируется. Травма нерва ведет к невриту.

А у неврита своя терапия. Я для ускорения решения проблемы обычно сразу прибегаю к инфильтрационной терапии (инъекциям довольно большого объема анестетика с гормоном, но тонкость в том, сто вводить его нужно не туда, куда делают укол при шпоре, а совершенно в другое место. Обычно хватает от одного до трёх введений, плюс правильные ортопедические стельки. Стельки удерживают стопу в правильном положении, не давая нерву натягиваться и травмироваться. Анестетик снимает боль, а гормон убирает отек нерва и гасит воспаление.

Крайне редко, но и в этом случае приходится прибегать к хирургии. Но это настолько редко, что даже писать не буду.

Интересно, что сегодня пациентка пришла с этой проблемой от городских коллег. Дело в том, что когда-то я оперировал её в связи с повреждением связки голеностопного сустава и остеохондритом таранной кости. Прошло почти пять лет. Всё было отлично, пока однажды утром при первом наступании на ноги не возникла острейшая локальная боль в области пятки. В ближайшем травмпункте назначили компьютерную томографию (!!!), исходя из анамнеза. Это был неправильный ход. Тем не менее, я получил интересную информацию, иначе не пришла бы эта пациентка ко мне никогда с томограммой )))

Так вот по данным КТ обнаружилось нечто, с сем пациентку (27 лет) направили на консультацию уже в больницу. В больнице хирург (молодец), увидев, что зона боли не соответствует находке на КТ, посоветовал обратиться ко мне, как к оперировавшему ранее хирургу. Комментарий был примерно такой: я бы сделал операцию, но профессору видней - он «знает» эту стопу, он разберётся. Максимально правильное решение.

Дело в том, что таранная кость на КТ выглядела болеющей:

Стрелками я показал участок, который пять лет назад вызывал сильную

боль в голеностопном суставе и не давал ходить. После операции боль прошла, жизнь наладилась. Но участок мертвой кости, разумеется, не ожил, и выглядит так, как выглядит участок мёртвой кости. Он, разумеется, притягивает взгляд, и провоцирует на очередную операцию. Однако клинически проблема совершенно другая и в другом месте. Спасибо достойному коллеге, что не убедил себя и пациентку в необходимости ненужной операции.

Соответственно, лечим то, что болеет на самом деле.

Мораль сей басни такова: шпора - со стороны подошвы.