«Мы будем делать тесты всем подряд, когда увидим непонятный рост заболеваемости»

В этом году в США птичьим гриппом H5N1 заразились несколько десятков фермеров, а сейчас в Канаде в больнице в тяжелом состоянии находится подросток, у которого обнаружили этот вирус. Причем если путь заражения в случае с фермерами понятен, то источник заражения в Канаде так и не был обнаружен.

После пандемии коронавирусной инфекции эпидемиологи внимательно следят за вирусом гриппа, который постоянно мутирует и может стать источником новой эпидемии.

Власть поговорила с заместителем председателя правления Национального центра общественного здравоохранения Манар Смагул о том, как Казахстан мониторит случаи гриппа, могут ли наши лаборатории обнаружить вирус птичьего гриппа и почему перестали активно тестировать на коронавирусную инфекцию.

Сейчас в Казахстане циркулирует свиной грипп

Как вы отслеживаете птичий грипп в Казахстане? Что делается для того, чтобы не пропустить его появление?

Мы работаем совместно с министерством сельского хозяйства, потому что то, что циркулирует среди животных, это его компетенция. Со стороны здравоохранения у нас ведется постоянный мониторинг.

Сейчас в Казахстане эпидемический сезон по острым респираторным вирусным инфекциям и по гриппу. После пандемии 2009-2010 года мы внедрили дозорный эпиднадзор, он проводится круглый год, независимо от того, сезон гриппа или ОРВИ. Круглый год в девяти регионах отслеживаем заболеваемость по ОРВИ. Почему это делается? Вдруг летом появится высокий рост заболеваемости? Так мы можем своевременно его выявить и узнать, в чём причина этого роста. Это называется система мониторинга.

Допустим, у нас был случай падежа среди птиц, и если минсельхоз говорит, что это произошло из-за гриппа, то мы сразу начинаем мониторить в этом регионе заболеваемость среди людей, чтобы понять, произошла передача к человеку или нет.

Минсельхоз проводит свои мероприятия: вакцинацию птиц, утилизацию зараженных туш, обязательно должна быть вакцинация среди работников, которые ухаживали за этими птицами. 

У нас ещё есть пороговые значения по заболеваемости, и если происходит их превышение, мы объявляем карантин. Говорим носить маски, не ходить в больницы, чтобы люди дополнительно не инфицировались вирусом.

У нас есть такое понятие как гриппоподобное заболевание, есть тяжелая острая респираторная инфекция. Когда они увеличиваются, мы выясняем в чем причина, кто болеет и как протекает заболевание.

С середины октября в Казахстане идёт циркуляция вируса гриппа H1N1, его называют «свиной грипп», он был причиной пандемии 2009-2010 года. С 2011 года он переведен в разряд сезонных вирусных инфекций.

Параллельно с ним циркулируют другие вирусные инфекции: респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус, парагрипп, и мы тоже определяем какая их доля в циркуляции.

С 2021 года эпиднадзор за коронавирусной инфекцией тоже интегрирован в систему эпиднадзора за гриппом. 

Если кто-то поступает в реанимационное отделение, то по показаниям он исследуется на COVID-19. У нас есть случаи, когда и коронавирусной инфекцией заразился, и гриппом. 

Возможно ли что мы просто не можем пока выявить птичий грипп в Казахстане?

Когда мы видим рост заболеваемости и лаборатория не может идентифицировать вирус, выявить причину, мы по согласованию с министерством здравоохранения отправляем образцы во Всемирную организацию здравоохранения. Есть несколько центров - в Англии, Китае, в США, и мы через ВОЗ отправляем наши образцы в эти лаборатории для того, чтобы уже идентифицировать вирус.

Есть международные медико-санитарные правила и по ним мы как страна-участник ВОЗ должны информировать о случаях, когда идет рост заболеваемости и непонятно какой вирус циркулирует. В этих случаях мы через ВОЗ оповещаем страны, что у нас произошел рост заболеваемости, причины мы не знаем, но расследование проводится. И даем характеристику: кто часто болеет, какая симптоматика и кто, возможно, потенциальный источник инфекции.

Помните, когда COVID-19 начался, в начале января 2020 года Китай сообщил о пневмонии неясной этиологии? И всем тогда сказали: будьте готовы, возможно, у вас будет тоже самое.

Исходя из этого ВОЗ и говорит: возможно, следующая пандемия будет также связана с респираторными инфекциями. Это связано с тем, что они легко передаются: через кашель и чихание.

Особенность вируса гриппа заключается в том, что он, как и COVID-19 легко мутирует и поэтому за ним постоянно проводится геномный надзор. При этом хочу отметить, что сегодня в Казахстане есть возможность идентифицировать птичий грипп.

В Казахстане есть несколько лабораторий, в том числе и наша, где мы проводим генетическую расшифровку вирусов. Мы изучаем генетическую характеристику и можем сказать, какой вирус у нас циркулирует, где его больше всего, откуда он пришёл.

Вы сказали, что в случае, когда вирус непонятен, вы должны отправить образцы в международные лаборатории. Когда это в последний раз происходило?

В своей практике я такого не припомню, а в нашем центре я работаю больше 10 лет. Это говорит о том, что у нас в стране есть возможность идентифицировать вирусы. Если взять постсоветские страны Центральной Азии, не все они проводят геномный анализ.

Помимо нас в Казахстане есть Национальный центр биотехнологии, Центральная референс лаборатория, Национальный научный центр особо опасных и карантинных инфекций. И мы с ними сотрудничаем.

Птичий грипп мы можем не сразу обнаружить

Насчет птичьего гриппа есть какая-то обеспокоенность сейчас?

Обеспокоенность есть всегда. Грипп относится к одной из десяти угроз, объявленных ВОЗ, поэтому за ним ведется мониторинг.

Человек может быть инфицирован в другой стране и может переехать к нам находясь в инкубационном периоде, когда у него вирус есть, а признаков заболевания еще нет. Если в больницу поступает человек в тяжелом состоянии, то есть опросник, по которому его опрашивают врачи: где он бывал, откуда приехал.

Ну и первый случай мы можем не сразу обнаружить, мы выявим вирус, когда произойдет какая-то атипичная ситуация, когда уже будет идти рост, - если это такой вирус как птичий грипп, который вызывает тяжёлые осложнения, как в Канаде, в Америке. Там болели фермеры и был низкий потенциал передачи от человека к человеку.

Насчет коронавируса - люди жалуются, что нет тестов. Уже их не делают так как раньше, во время пандемии. Тесты делаются при особых случаях?

У нас система интегрированного надзора за гриппом, ковидом и другими респираторными вирусными инфекциями. Мы будем делать тесты всем подряд, когда увидим непонятный рост заболеваемости. В принципе никто не отменял тестирование. Но сейчас ковид протекает легко, он уже стал сезонной вирусной инфекцией.

Сейчас на COVID-19 мы тестируем тех, кто попал в реанимацию. Или же когда мы видим рост заболеваемости. Совместно с ВОЗ у нас идет мониторинг за респираторно-синцитиальным вирусом, который может вызвать высокий уровень госпитализации и смертности у детей.

С 1 декабря у нас начинается ежедневный мониторинг по гриппу. Иностранцев это удивляет, они говорят: зачем вы каждый день собираете данные. Но для нас это важно, в течение года мы проводим еженедельный мониторинг, то есть сопоставляем уровень заболевания, одну неделю с другой, сопоставляем данные с прошлым годом.

Во Франции, например, проводят мониторинг по тому, сколько было продано противовирусных препаратов. У каждой страны есть свои индикаторы, мы мониторим все подряд. 

Если мы заговорили о детских болезнях. В этом году врачи жаловались на то, что в Алматы была единственная лаборатория, которая делала тесты, подтверждающие коклюш, потом были проблемы с тем, чтобы отправить сигнал о коклюше. Возможно ли увеличить количество лабораторий, которые могли бы делать тесты на коклюш?

Если честно, на диагностику коклюша мы не влияем. Учёт у нас идёт согласно представленных экстренных извещений. Вообще частные лаборатории в основном и делают диагностику коклюша, это не делается в рамках эпиднадзора.

По гриппу мы не ставим задачу всем делать диагностику, в рамках эпиднадзора у нас определенное количество тестов, которые мы бесплатно проводим для больниц, в рамках коклюша сама больница определяет, с какой клиникой она будет либо заключать договор, либо, может быть, на своей базе у них есть лаборатории. Здесь не столько вопрос диагностики нужно затрагивать, сколько вакцинации.

Мамы вроде бы всегда недооценивают коклюш. А это постоянный кашель, у нас в основном болеют дети до одного года, они не вакцинированы. И в последнее время очень модная тенденция отложенной вакцинации - один год исполнится, потом привьем. А у маленьких детей при коклюше может быть не кашель, а удушье. И очень часто это приводит к недостатку кислорода в головном мозгу, а это будет влиять на развитие ребёнка. Не игнорируйте это, у ребенка только-только идёт развитие нервной системы, головного мозга, и когда он часто не получает кислород, естественно? у него процессы будут затормаживаться. То есть не вакцина будет влиять на его развитие, а как раз-таки последствия коклюша. 

Иллюстрация из проекта "Прививка"

Важно, чтобы наши мамы, да и наши врачи тоже пересмотрели свои отношение к вакцине от коклюша. Так недоношенность ребенка не является противопоказанием к вакцинации, наоборот, это как раз-таки показание, чтобы малыш мог нормально дальше расти и развиваться, чтобы он не болел лишний раз. У нас есть сайт про вакцины и горячая линия 7701.

И грипп у нас часто тоже недооценивают. Начинают говорить: ой, я привился, и я заболел. Но ты может быть заболел другой респираторной вирусной инфекцией. Прививка не гарантирует что ты 100% не заболеешь, но она даёт возможность не попасть в реанимацию.

В соседних государствах уже есть полиомиелит и дифтерия. Мы ждем их?

Мы всегда всё ждём. Я более 30 лет в этой сфере, у нас всегда был надзор за острым вялым параличом. Если в мире есть хоть один ребенок, заболевший диким полиовирусом, то есть риск того, что вирус будет в Казахстане. Мы же столкнулись с этим, когда была вспышка в Таджикистане в 2010 году. Был завозной случай полиомиелита в Казахстан и мы из-за одного случая делали дополнительную массовую иммунизацию.

Образцы детей с острыми, вялыми параличами доставляются на лабораторные исследования, как раз-таки в нашу лабораторию, которая находится в Алматы. Мы являемся аккредитованной лабораторией ВОЗ по полиомиелиту, кори, краснухе и гриппу. То есть мы участвуем во внешней оценке качества - каждый год мы доказываем, что мы лаборатория, способная выявить эти вирусы. Нам отправляют зашифрованные образцы и мы должны подтвердить, в каком из них есть вирус.

Что касается дифтерии, у нас есть приказ - люди с гнойной ангиной должны обследоваться на дифтерию, то есть лоры отбирают образцы из горла и мы проводим обследование. У нас бывает, что мы выявляем не токсигенные штаммы.  

Фотография Данияра Мусирова

В Казахстане с 2022 года стало много приезжих. Как мы учитываем их в эпидситуации? Мы учитываем их при планировании вакцинации?

Мы на них рассчитываем только тогда, когда они получают вид на жительство, гражданство или рабочую визу. То есть они учитываются через миграционный комитет. У нас в системе так предусмотрено, если это инфекционные заболевания, которые вызывают угрозу для окружающих, то они могут получить бесплатное лечение, изоляцию, но на профилактическую вакцинацию люди, которые приехали в Казахстан как гости, могут рассчитывать только на платной основе.

После пандемии, во время которой бесконтрольно и широко применялись антибиотики, стали проводить много исследований об антибиотикорезистентности. Вы это как-то отслеживаете?

Да. У нас есть дорожная карта по эпиднадзору за антимикробной резистентностью. Это межведомственная дорожная карта, реализуется совместно с Министерством сельского хозяйства, то есть очень важно проводить мониторинг микроорганизмов, которые циркулируют как среди животных, так и среди людей.

После пандемии COVID-19 данная проблема выросла в разы. Если вы помните, тогда все бесконтрольно начали принимать антибиотики. Один из факторов, способствующих росту именно устойчивых форм микроорганизмов - это бесконтрольное применение антибиотиков, поэтому мы призываем население не покупать антибиотики в аптеках без рецепта врача, а фармацевтов призываем не продавать без рецепта врача. К сожалению, это у нас плохо происходит.

У нас была встреча с ассоциацией независимых аптек. Потом призываем министерство сельского хозяйства, чтобы там был мониторинг использования антибиотиков среди животных. На законодательном уровне запрещено использовать антибиотики как прикорм, но их используют для стимулирования роста. 

Поэтому мы просим министерство сельского хозяйства, чтобы оно также проводили мониторинг, потому что практически более 70% антибиотиков общие для человека и животных.

Наблюдается рост резистентных форм микроорганизмов. Это говорит о том, что если мы заболеем, то у врачей не будет ресурсов для того, чтобы нас вылечить. Многие считают: ой, я антибиотики никогда не принимал, любой антибиотик может мне помочь, но вы можете инфицироваться теми микроорганизмами, у которых уже есть устойчивость к тем или иным антибиотикам.

Мы смеемся, что сейчас идет этап соревнования микроорганизмов с макроорганизмами. Макроорганизм - это мы, а микроорганизмы - это микробы, им тоже надо выживать как-то в нашем мире, и они адаптируются. Но это все страшно.

Врачи часто жалуются, что у нас страдает качество бакпосевов, то есть часто бывают какие-то ложные результаты.

Бывает такое, не скажу, что всё классно, что все больницы идеально работают. На результат лабораторного исследования влияет то, как как отобрали образец, как доставили в лабораторию. Это мы называем преаналитика. За нее отвечают медицинские работники, которые проводят забор и доставку в лабораторию.