«Сложности диагностики миодистрофии Дюшенна связаны со стертостью симптомов болезни». Как вовремя выявить «генетического убийцу мальчиков»
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — тяжелое наследственное заболевание, которое провоцирует атрофию мышц, дыхательную и сердечную недостаточность. В медицинских кругах эту болезнь называют «генетическим убийцей мальчиков № 1». По расчетам фонда «Гордей», помогающего пациентам с МДД, в России живет несколько тысяч детей с недиагностированной болезнью и без должного лечения. Прогноз и длительность жизни таких детей зависит от своевременной медпомощи. Медицинский корреспондент «Ножа» Екатерина Творогова пообщалась с заместителем главного врача Центральной клинической больницы с поликлиникой Управделами Президента РФ Андреем Алексеевичем Степановым о том, с чем связана недодиагностика миодистрофии Дюшенна, как вычислить болезнь на ранней стадии, а также о полезных проектах фонда «Гордей», основанного семьей мальчика с МДД.
Тысячи пациентов-невидимок
Виновник миодистрофии Дюшенна — мутации гена DMD, который кодирует дистрофин. Это белок, отвечающий за прочность и функциональную активность мышц. В ⅔ случаев они наследуются от матери, в остальных болезнь провоцируют мутации de novo. Чаще всего жертвами становятся мальчики.
Из-за прогрессирующей мышечной слабости пациенты с МДД в среднем к 11-летнему возрасту утрачивают способность самостоятельно передвигаться. Так как мышцы ответственны за все физиологические процессы, их дисфункция постепенно провоцирует и другие осложнения, включая сердечную и дыхательную недостаточность.
Несмотря на то, что МДД по-прежнему неизлечима, в последнее время наблюдаются ощутимые подвижки: разработаны отечественные клинрекомендации, в клиническую практику внедрено патогенетическое лечение, появились доказательные методы терапии и ухода за пациентами, приносящие положительные результаты.
Современные стандарты терапии МДД значительно улучшают ее течение. Например, кортикостероиды системного действия в два раза замедляют прогрессирование болезни и на 76% снижают смертность от всех причин при своевременном назначении. Однако из-за проблемы недодиагностики МДД далеко не все дети, живущие без дистрофина, получают необходимое лечение.
Согласно расчетам фонда «Гордей», основанным на показателях заболеваемости МДД в разных странах и количестве выявленных пациентов в России, в нашей стране живет 2000–3000 детей, у которых болезнь не диагностирована.
Благотворительный фонд «Гордей» основан семьей, в которой растет мальчик с МДД. Работа фонда основана на принципах доказательной медицины и направлена на улучшение качества всех видов помощи пациентам с миодистрофией Дюшенна. Возглавляет организацию бабушка Гордея — биохимик, доктор медицинских наук Татьяна Андреевна Гремякова. Фонд запустил в России несколько проектов:
- «ProДюшенн» — крупнейшее русскоязычное сообщество для родителей и врачей, посвященное миодистрофии Дюшенна;
- «Передышка» — социальная программа по оказанию психологической помощи мамам и папам детей с МДД;
- ежегодная всероссийская конференция — масштабное врачебно-пациентское федеральное мероприятие, на котором рассматриваются вопросы комплексного лечения МДД;
- телефонная линия по миодистрофии Дюшенна/Беккера, предназначенная для получения бесплатных информационных, юридических и медицинских консультаций.
Совместными усилиями фонда «Гордей» и Центральной клинической больницы с поликлиникой Управделами Президента РФ создан первый в России детский высокотехнологичный нейромышечный центр для пациентов с МДД.
Прогноз пациентов с миодистрофией Дюшенна напрямую зависит от возраста постановки диагноза. Ранняя диагностика (до трех лет) позволяет вовремя начать патогенетическое и стандартное комплексное лечение, что замедляет разрушение мышц, продлевает двигательную активность, профилактирует остеопороз, тормозит развитие сердечно-сосудистых осложнений. В России средний возраст постановки диагноза МДД — 6–7 лет. В этом возрасте многие дети с этим заболеванием уже находятся в тяжелом состоянии.
Степанов Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук, заместитель главного врача ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ по медицинской части (по педиатрии), главный внештатный педиатр Главного медицинского управления УД Президента РФ:
Сложности с диагностикой МДД присутствуют как в России, так и в других странах. В первую очередь это связано со стертостью симптомов болезни. Ген, который поражается при заболевании, довольно большой, поэтому вариантов течения болезни достаточно много. Мышечная ткань при МДД повреждается на самых разных уровнях, что может проявляться поражением скелетных мышц, мышц сердца, комбинированными нарушениями. Стертость симптомов, особенно первоначальных, создает предпосылки для постановки детям с МДД неверных диагнозов врачами разных специальностей. Способствует этому и низкая настороженность врачей в отношении миодистрофии Дюшенна.
Чем раньше устанавливается диагноз МДД, тем больше возможностей помочь ребенку. К сожалению, ранняя диагностика заболевания в возрасте 1–3 лет — большая редкость. Чтобы исправить эту ситуацию, детский высокотехнологичный нейромышечный центр ЦКБ УДП РФ и фонд «Гордей» продвигают идею о необходимости включения анализа крови на креатинкиназу (КФК) в неонатальный скрининг или хотя бы в программу диспансеризации годовалых детей.
Анализ крови на КФК — «золотой» стандарт выявления МДД. При разрушении мышц уровень фермента креатинкиназы повышается в десятки-сотни раз.
Внедрение скрининга МДД в клиническую практику не потребует больших финансовых затрат, но в то же время позволит предотвратить частое выявление миодистрофии Дюшенна в 7-летнем возрасте, когда мышцы ребенка настолько разрушены, что он вот-вот сядет в инвалидное кресло.
Благодаря поддержке руководства УДП РФ мы смогли по подведомственным медучреждениям распространить алгоритм скрининга МДД в возрасте 1 года. Постепенно годовалым детям во время диспансеризации начинают назначать тест на уровень КФК. Надеемся, что рано или поздно это будет осуществляться и в роддомах.
Согласно российским клинрекомендациям, при выявлении у пациента уровня КФК более 2000 ед/л ему показано молекулярно-генетическое исследование. Сегодня в МГНЦ имени академика Н. П. Бочкова проводится программа бесплатной генодиагностики МДД. Врач из любого российского региона на безвозмездной основе может направить биологический материал пациента для выявления мутаций в гене DMD.
Симптом Говерса — «визитная карточка» МДД
Существуют неспецифические признаки, позволяющие заподозрить МДД в раннем детстве. Зачастую дети с мутациями гена DMD отстают от сверстников в речевом и моторном развитии. Ребенок позже начинает держать голову, сидеть и ходить. Нередкое явление — освоение навыков ходьбы в возрасте 1,5 года и старше.
Наиболее распространенные симптомы, наблюдаемые у детей с МДД в 3–5 лет:
- Прогрессирующая мышечная слабость. Больше всего страдают мышцы проксимальных отделов (находящихся ближе к туловищу) рук и ног;
- Снижение переносимости физической нагрузки, быстрая утомляемость;
- Хождение на цыпочках, «переваливание» с ноги на ногу;
- Частые падения, проблемы с подъемом по лестнице;
- Увеличение икроножных мышц. Икры мальчиков выглядят мускулистыми, но на самом деле это ложное явление, связанное с разрушением мышц и их постепенным замещением фиброзной и жировой тканью;
- «Крыловидные» лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника — патологическое искривление позвоночника в переднезаднем направлении в области поясницы;
- Симптом Говерса: вследствие слабости мышц бедер и тазовых мышц ребенок при вставании из положения лежа на полу опирается руками на нижние конечности.
Симптом Говерса называют «визитной карточкой» МДД, так как это наиболее характерный признак заболевания.
Фонд «Гордей» запустил информационную кампанию «Урони игрушку», направленную на выявление детей с недиагностированной МДД. Родителям предлагается провести простой тест: уронить игрушку и понаблюдать, как поднимается ребенок с пола вместе с ней. Этот тест позволяет выявить симптом Говерса.
Если ребенок при вставании упирается руками в собственные бедра («шагает» руками по ногам), стоит бить тревогу. По ссылке урони-игрушку.рф можно узнать о подробностях акции и дальнейших действиях при выявлении симптома Говерса. Для акции был создан социальный ролик, в котором педиатр рассказывает об особенностях теста.
«Маски» МДД и показания к проведению теста на уровень КФК
Многие дети с МДД годами живут с лжедиагнозами, так как эта патология умеет маскироваться под другие заболевания.
Анкетирование 200 родителей детей с МДД показало, что частота постановки лжедиагноза в первичном поликлиническом звене составляет 55%.
Среди лжедиагнозов лидируют гепатиты, следом идут перинатальное поражение ЦНС, расстройства аутистического спектра и плоскостопие. Постановка лжедиагноза приводит к назначению неправильного лечения, осложняющего течение МДД, и потере драгоценного для ребенка времени.
Степанов Андрей Алексеевич:
Миодистрофия Дюшенна может «прятаться» за другими болезнями, что приводит к постановке неверных диагнозов. Например, у детей с МДД часто ошибочно выявляют так называемые безжелтушные гепатиты. У пациентов с миодистрофией Дюшенна повышен уровень печеночных ферментов, но это связано не с заболеванием печени, а с разрушением мышечной ткани. К сожалению, далеко не все врачи знают о такой связи, поэтому при обнаружении у ребенка с МДД (например, во время диспансеризации) высокого уровня печеночных ферментов его могут долго лечить от несуществующего гепатита.
Также у детей с МДД ошибочно диагностируют разнообразные перинатальные поражения ЦНС. Это обусловлено тем, что такие дети поздно начинают переворачиваться, ходить и осваивать другие двигательные навыки. Они неуклюжие, неустойчивые при ходьбе, чаще падают, чем здоровые дети.
Еще одна «маска» заболевания — расстройства аутистического спектра (РАС). Психоневрологические симптомы могут включаться в клиническую картину миодистрофии Дюшенна. Ребенок с МДД может начать говорить позже, чем обычные дети, обладать аутистическими чертами, не вступать в контакт стандартным образом.
Нередко ребенка с МДД с отставанием моторного развития отправляют к ортопеду, который, видя нестандартную постановку стоп, диагностирует плоскостопие. Особенно это удивительно при постановке диагноза детям младше 3–4 лет. В этом возрасте плоскостопие у любого ребенка — абсолютная норма, так как стопы находятся в стадии формирования.
Увидев, что ребенок передвигается на цыпочках, врач может заподозрить гипертонус икроножных мышц и назначить массаж, что при мышечной дистрофии Дюшенна будет разрушительным образом воздействовать на мускулатуру и усугублять ее состояние.
При постановке диагноза у него должна быть конкретная формулировка, которая удовлетворит не только врача, но и родителей. Например, перинатальная энцефалопатия — это не конкретный диагноз, а общий термин, который включает в себя много симптомов и синдромов, связанных с поражением ЦНС в перинатальный период. Он не отражает ни какие структуры мозга поражены, ни возможных последствий. А если о заболевании ничего неизвестно, то как его лечить?
Клинический диагноз — основание для выбора метода лечения, профилактики, диспансеризации, поэтому он должен содержать не общие формулировки, а отражать все ключевые особенности конкретной болезни.
Постановки многих неверных диагнозов детям с МДД можно избежать, если дополнительно назначить тест на уровень КФК. Этот тест рекомендован в следующих ситуациях:
- При отягощенном семейном анамнезе по МДД или другим нервно-мышечным заболеваниям.
- Если у ребенка есть любые проявления задержки речевого, психического, моторного развития. Ходьба на цыпочках, выраженное плоскостопие, нарушение функций мышц любой группы, наличие симптома Говерса — все это показания для сдачи теста.
- При повышении печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) непонятного происхождения, бессимптомном гепатите, который не поддается лечению.
Огромный вклад в выявление у ребенка миодистрофии Дюшенна могут внести родители. Наглядный пример — семья Гордея, основавшая фонд помощи пациентам с МДД. Когда Гордей был маленьким, в России не было никакой информации о миодистрофии Дюшенна. В англоязычных источниках, медучебниках ее было очень мало. Только благодаря наблюдательности и активности мамы, папы и бабушки, которые по крупицам собирали сведения о болезни, ребенку удалось поставить правильный диагноз.
Благодаря фонду «Гордей» сегодня в России совершен колоссальный прорыв в популяризации знаний о миодистрофии Дюшенна и продвижении методов ее лечения. Фонд принимал активное участие в создании на базе ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ высокотехнологичного нейромышечного центра для пациентов с МДД. Основные направления работы центра — разработка и воплощение в жизнь эффективных методов реабилитации, вакцинация детей с МДД (с этим в России огромные проблемы), дистанционные консультации пациентов и региональных врачей.