May Gálvez (farmacóloga clínica): «Los cambios hormonales pueden influir en la eficacia o seguridad de los medicamentos»

Cada 8 de marzo, Día Internacional de la Mujer, los datos recuerdan que la igualdad real aún está lejos de conseguirse. Según datos de un estudio del sindicato USO, en España, la brecha salarial de género se sitúa en el 18,8%, con un salario medio anual de 24.962 euros, que se divide de forma desigual entre hombres (27.411 euros) y mujeres (22.255 euros). Esto se traduce en que, en comparación con los hombres, las mujeres trabajan casi 69 días al año sin cobrar. Esta desigualdad no solo refleja diferencias en salarios, sino también en estabilidad laboral, acceso a puestos de responsabilidad y reconocimiento profesional. Aunque en las últimas décadas se han producido avances legislativos y sociales, las estadísticas siguen mostrando que el progreso es más lento de lo que cabría esperar en pleno siglo XXI.

Pero la desigualdad no se limita al ámbito económico o laboral. También se cuela en la ciencia y en la medicina. Estos ámbitos, que deberían regirse exclusivamente por la evidencia y la objetividad, han tenido durante décadas el cuerpo masculino como modelo estándar de investigación. Según el análisis presentado por Women Leaders in Healthcare, el 80% de los estudios médicos históricos se han realizado solo con población masculina o sin diferenciar los resultados por sexo. Este sesgo ha tenido consecuencias directas: diagnósticos tardíos, tratamientos menos eficaces y una falta de comprensión de cómo las enfermedades se manifiestan en las mujeres.

Para entender cómo estas desigualdades siguen influyendo hoy en la salud femenina, entrevistamos a May Gálvez, especialista en Farmacología Clínica y responsable de la Unidad Investigación Clínica y Ensayos Clínicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

Durante años se ha hablado del “androcentrismo” en medicina. ¿Sigue siendo hoy un problema real en la investigación clínica?

Hay bastante evidencia científica sobre la baja representación de las mujeres en las fases tempranas de la investigación clínica (Fase I). Esta exclusión se debía, fundamentalmente, al riesgo de daño para el feto en caso de embarazo. Sin embargo, en mi experiencia como responsable de una Unidad de Investigación clínica y ensayos clínicos, como médico especialista en farmacología clínica y como investigadora principal de varios estudios, he podido comprobar que se ha avanzado mucho en la participación de mujeres en los ensayos clínicos fase I en voluntarios sanos. Desde hace muchos años incluimos el mismo porcentaje de mujeres y hombres en estos ensayos para analizar las posibles diferencias en farmacocinética/farmacodinamia (PK/PD). Por ejemplo, en nuestra unidad acabamos de realizar un estudio piloto en voluntarios sanos para evaluar la seguridad de un dispositivo médico y hemos incluido el mismo número de mujeres que de hombres, sin observar diferencias relevantes entre ambos grupos.

Por otra parte, en todos los ensayos clínicos en fases tempranas que llevamos a cabo en la unidad (80 ensayos clínicos activos en los que participan más de 350 pacientes) se incluyen pacientes con diferentes patologías que ya no disponen de alternativas según práctica clínica habitual o que las alternativas no son muy eficaces. En ningún caso el género constituye un criterio de inclusión o/exclusión.

Es cierto que la conciencia sobre el sesgo de género ha aumentado. Una de nuestras actividades es asesorar a los investigadores del centro para acudir a convocatorias públicas y obtener ayudas para realizar ensayos clínicos independientes (no comerciales). En el momento actual, en todas estas convocatorias se debe describir en profundidad como se va a incorporar en la propuesta la perspectiva de género. Sin embargo, pese al esfuerzo creciente por garantizar la equidad en la participación de mujeres y hombres en los ensayos clínicos, los cambios en el diseño y desarrollo de estudios clínicos no se producen de forma inmediata. Por ello, es probable que todavía persistan sesgos "inconscientes" en algunos estudios.

¿Qué consecuencias clínicas tiene para la salud de las mujeres que los estudios hayan tomado al hombre como modelo de estudio?

El hecho de que en el pasado se incluyeran solo a hombres en las fases tempranas de la investigación ha conducido, en algunos casos, a que no se ajustaran adecuadamente las pautas de tratamiento cuando existen diferencias PK/PD entre sexos (aunque no siempre ocurre así). Esta falta de ajuste puede aumentar el número o la gravedad de las reacciones adversas debido a una posible “sobredosificación”, al no metabolizarse o eliminarse el fármaco de la misma manera.

En la actualidad, aunque se incluye a mujeres en los ensayos clínicos, en algunos casos los resultados no se analizan ni se presentan de forma estratificada por sexo, lo que impide identificar posibles diferencias clínicamente relevantes.

Sin embargo, vamos viendo una evolución y gracias a la investigación que se ha ido desarrollando en los últimos años, sabemos que la forma de presentación clínica de ciertas patologías no es igual en hombres y mujeres, es el caso de la cardiopatía isquémica. También sabemos que hay determinadas patologías autoinmunes, como el Lupus eritematoso sistémico, que son más frecuentes, incluso a veces, más graves en mujeres.

¿Debería tenerse en cuenta variables como el ciclo hormonal o la menopausia?

Si, es importante estudiarlo porque debemos saber si estos cambios modifican la respuesta a los fármacos, aunque es cierto que la mayoría de las veces el margen terapéutico es muy amplio y no tiene ninguna repercusión clínica. Los ensayos clínicos en fases tempranas incluyen a poblaciones muy especiales, pero es verdad que en otros EC en fases más avanzadas sí que observamos que cuando se trata de patologías que afectan mucho más a mujeres, por ejemplo, determinadas enfermedades autoinmunes, no se incluyen entre las variables a estudiar aspectos tan importantes como la influencia de los cambios hormonales en la respuesta a los medicamentos o como influye la toma de anticonceptivos hormonales.

¿Qué afectación, en lo que respecta a reacciones adversas a medicamentos, hay en mujeres con relación a los hombres?

Revisando la bibliografía sobre el tema, disponemos de evidencias científicas sobre un riesgo mayor de experimentar reacciones adversas a los medicamentos en las mujeres, esto se debe a una combinación de factores. Es muy importante el hecho ya comentado de que tradicionalmente la dosificación de fármacos se ha basado en estudios realizados en hombres y por tanto no se han tenido en cuenta las diferencias farmacocinéticas existentes entre ambos sexos. Las mujeres suelen presentar un metabolismo hepático más lento y una menor tasa de eliminación renal, lo que provoca que el fármaco permanezca más tiempo en el organismo y a mayor concentración. Además, las fluctuaciones en las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) pueden influir en la absorción, metabolismo y eliminación de los fármacos. Por otra parte, hay datos sobre un mayor consumo de fármacos de forma simultánea por parte de las mujeres, lo que aumenta las posibilidades de interacciones.

Otro problema muy importante es que la mayoría de los medicamentos comercializados no han sido evaluados durante el embarazo o la lactancia y cuando es necesario utilizarlos desconocemos los efectos que pueden provocar tanto en la madre como en el feto.

¿A qué se debe este sesgo de género? ¿Falta financiación específica para investigación en salud femenina o el problema es cultural?

Creo que el problema ha sido cultural. Históricamente, los estudios clínicos han excluido a las mujeres para evitar riesgos y no complicar la investigación. Otro aspecto importante es que en el pasado se ha minimizado la patología femenina atribuyéndola a causas psicológicas o emocionales. Y eso ha contribuido a que determinadas patologías más frecuentes en mujeres se hayan estudiado menos. También hay que tener en cuenta que muchas mujeres se excluyen/han sido excluidas de la investigación por cuestiones como conciliación: peso en tareas del hogar, cuidado/acompañamiento de familiares que dificultan la adherencia con los compromisos derivados de la participación en el estudio. Me gustaría resaltar en este punto que sería importante disponer de más financiación para la investigación académica (independiente) donde se podrían abordar estas cuestiones.

¿Cuáles considera que serían las tres medidas prioritarias para garantizar que los nuevos fármacos se investiguen de forma equitativa en hombres y mujeres?

Se debe tener en cuenta desde las fases de investigación preclínica las diferencias que pueden existir entre sexos en la respuesta a los fármacos y estudiarlas. Es decir, desde que se realizan los experimentos en animales hay que incluir a los dos sexos. En los ensayos clínicos, en todas las fases de investigación se debe contar con la participación de hombres y mujeres. En todos los casos, y sobre todo en las patologías que afectan más a las mujeres, se debe evaluar como influyen los cambios hormonales en la eficacia y seguridad de los productos evaluados. Pero, sobre todo y mucho más importante es tener en cuenta el punto de vista de las pacientes en cuanto al diseño del estudio, definición de las preguntas de investigación, procedimientos que tienen que realizar, variables a medir que a ellas les interesen (respecto a su calidad de vida, expectativas etc).

Creo que es necesario realizar campañas de concienciación a la población general, incluir a asociaciones de pacientes a la hora de diseñar/revisar propuestas de investigación. Se debe favorecer la participación en los ensayos clínicos facilitando el acceso (apoyo en la vivienda, transporte, equipos médicos móviles). Por último, me gustaría añadir la importancia de la formación a investigadores sobre la inclusión, la reducción de sesgos, la representatividad de toda la población y la responsabilidad social de la investigación.