Las CAR-T saltan de la oncología a los trasplantes: la nueva esperanza para los pacientes «incompatibles»

Durante la última década, la terapia CAR-T ha revolucionado la lucha contra el cáncer de la sangre, reprogramando las células inmunitarias del propio paciente para destruir los tumores. Ahora, la medicina de precisión acaba de demostrar que estas «armas dirigidas» pueden tener una segunda e insospechada vida: salvar a personas con insuficiencia renal terminal atrapadas en las listas de espera de trasplantes. Un ensayo clínico pionero, coliderado por la Universidad de Pensilvania, la Universidad de Nueva York y el Hospital General de Massachusetts, ha logrado por primera vez utilizar las CAR-T para «borrar» los anticuerpos que hacían que dos pacientes fueran prácticamente incompatibles con cualquier donante del país. Los resultados, publicados en la revista ' New England Journal of Medicine ', abren una vía inédita para resetear el sistema inmunitario. El problema de fondo se conoce como «hiperinmunización». Ocurre cuando un paciente (ya sea por trasplantes previos, transfusiones de sangre o embarazos) desarrolla una cantidad masiva de anticuerpos que reaccionarían de forma destructiva contra casi cualquier órgano compatible . En la jerga clínica, estos enfermos tienen un Panel de Anticuerpos Reactivos (PRA) cercano al 100%. Esto significa que la probabilidad de hallar un órgano compatible con ellos en una analítica convencional es inferior a una entre mil , lo que a menudo se traduce en una condena a permanecer atados a una máquina de diálisis de por vida. Para romper este muro inmunológico, los investigadores estadounidenses diseñaron una estrategia combinada. Utilizaron un tratamiento dual que une dos tipos de CAR-T: unas dirigidas contra la proteína CD19, diseñadas para eliminar las células B de memoria, y otras contra la proteína BCMA, que destruyen las células plasmáticas productoras de los anticuerpos dañinos. Al borrar de la ecuación ambos tipos celulares de forma temporal, los científicos lograron que los niveles de anticuerpos en sangre se desplomaran , ensanchando la ventana de compatibilidad de los enfermos. El nefrólogo y cirujano Ali Naji, investigador principal del estudio, destaca el cambio de paradigma que supone este avance. «Esta es la primera demostración de que las células CAR-T se pueden utilizar no solo para tratar el cáncer, sino también para ayudar a pacientes que antes no tenían ninguna oportunidad de recibir un órgano compatible», explica Naji, de la Universidad de Pensilvania. Para el especialista, la técnica es especialmente prometedora para aquellos que llevan años estancados en las listas de espera: «Para estas personas, este enfoque terapéutico podría ser transformador». Los dos pacientes que se sometieron a este proceso de desensibilización celular presentaban tasas de anticuerpos del 100% . Pocas semanas después de recibir la infusión de sus propias células modificadas en el laboratorio, su perfil inmunitario se redujo de manera drástica. La intervención fue tan efectiva que ambos consiguieron encontrar un órgano compatible y ser trasplantados con éxito. Nueve meses después de pasar por el quirófano, ninguno de ellos ha mostrado signos de rebote de anticuerpos ni de rechazo del injerto, y los efectos secundarios graves habitualmente asociados a las CAR-T oncológicas, como la neurotoxicidad, fueron inexistentes. La realidad que describe el estudio estadounidense resuena con fuerza en los hospitales españoles. En España hay actualmente unos 4.000 pacientes en lista de espera para un trasplante de riñón. De ellos, aproximadamente el 9% —en torno a unos 360 enfermos— entran en la categoría de hiperinmunizados con un PRA calculado del 98% o superior. Para las personas que rozan el 100%, los matemáticos estiman que los coordinadores de trasplantes tendrían que evaluar hasta 30.000 donantes distintos antes de dar con un riñón que su cuerpo no destruyera de inmediato en un rechazo hiperagudo. Beatriz Domínguez-Gil, directora de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y también nefróloga, analiza para ABC el impacto del hallazgo con cautela pero con un optimismo evidente. «Este estudio nos presenta dos casos, por lo tanto es prácticamente una prueba de concepto. Todavía queda mucho trayecto de investigación para que se confirme la eficacia y la seguridad de las CAR-T en este ámbito, pero es un estudio esperanzador », apunta. La directora de la ONT subraya la importancia de ampliar el arsenal disponible, ya que el abordaje de estos enfermos es uno de los mayores desafíos. «Disponer de diferentes opciones terapéuticas que podamos combinar nos permite dar solución a los casos donde el sistema falla», añade. Uno de los dos pacientes del ensayo es Andrew Boyd, un hombre de 47 años natural de Filadelfia que lleva lidiando con la enfermedad renal desde los 14. Tras recibir un primer trasplante en 1993 y un segundo en 2009, este último comenzó a fallar en 2018. Con un nivel de anticuerpos del 100%, Boyd sabía que las posibilidades de recibir un tercer órgano eran casi nulas . Tras someterse a la terapia experimental a principios de 2025, sus defensas se adormecieron y en agosto recibió la llamada que creía imposible. Nueve meses después, hace balance: «Estoy aquí hoy porque un equipo creyó en mí y empujó la ciencia hacia adelante. Me han dado una segunda oportunidad de vivir... otra vez». A diferencia del fragmentado sistema sanitario estadounidense, España cuenta desde 2015 con una herramienta que ha revolucionado la vida de este colectivo: el programa PATHI, un plan nacional de priorización de pacientes hiperinmunizados. Este sistema en red gestionado por la ONT prioriza a nivel nacional a cualquier enfermo hiperinmune en el momento en que aparece un donante compatible en cualquier comunidad autónoma, anteponiendo su gravedad a los criterios geográficos tradicionales. Las cifras de la ONT avalan el éxito del modelo español. Entre junio de 2015 y diciembre de 2025, un total de 2.830 pacientes han sido incluidos en el programa PATI, de los cuales 1.327 lograron recibir un riñón. «Hemos pasado de una probabilidad de trasplante de apenas el 0,2% antes de poner en marcha el PATHI a un éxito abrumador del 47% de trasplantes dentro del programa», detalla Domínguez-Gil. Los análisis a largo plazo, publicados por la ONT en la revista 'Transplantation', confirman además que la supervivencia de estos órganos a un año y las tasas de rechazo son equiparables a las de un paciente común . Sin embargo, el éxito del programa nacional no oculta que todavía existe un reducto de enfermos extremadamente complejos para los que el PATHI no es suficiente. Es ahí donde los tratamientos médicos de desensibilización —como la inlifidasa, una enzima de alto coste que destruye anticuerpos de forma temporal— actúan como un puente. En el futuro, si los ensayos clínicos posteriores confirman la viabilidad de las CAR-T, estas células modificadas podrían sumarse a esta estrategia combinada para rescatar a los pacientes más desahuciados del sistema. El principal escollo para que este avance cruce los laboratorios y llegue a la práctica clínica habitual es el mismo que condiciona su uso en la oncología: el precio y la complejidad de la producción . Las CAR-T exigen extraer la sangre del paciente, enviarla a una planta de fabricación celular para modificarla genéticamente e infundirla de nuevo semanas después bajo una estricta vigilancia médica, un proceso que actualmente cuesta cientos de miles de euros por tratamiento. Robert Montgomery, director del Instituto de Trasplantes NYU Langone y coautor de la investigación del 'NEJM', incide en que los buenos resultados de tolerancia de este primer ensayo justifican el esfuerzo logístico y científico. «Este éxito temprano refleja lo que es posible cuando los equipos de distintas instituciones empujan los límites de la terapia celular. Este tratamiento abre nuevas opciones que podrían salvar miles de vidas cada año», afirma el cirujano. En un escenario de recursos limitados, la clave residirá en afinar el diagnóstico para saber qué pacientes se beneficiarán más de este borrado inmunológico. Coincide con este análisis la directora de la ONT, quien vaticina que, de consolidarse el tratamiento con un mayor tiempo de seguimiento, se impondrá un estricto criterio de selección. «El disponer de estos tratamientos, que seguramente van a ser de alto coste, siempre nos va a obligar a seleccionar a qué casos aplicárselos. Probablemente los pacientes más complicados, aquellos que ni con el programa PATHI ni con otro tipo de estrategias farmacológicas podemos trasplantar, serán los que utilicen esta terapia», concluye Domínguez-Gil.