Экономичная и эффективная терапия железодефицита: реальный инструмент для оптимизации затрат

Железодефицитная анемия (ЖДА) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и составляет около 80% от всех анемий у взрослых [1]. Первой линией терапии ЖДА является назначение препаратов двух- или трехвалентного железа с целью возмещения дефицита микроэлемента в организме [1, 2].

При широчайшей распространенности данного заболевания и рутинности его менеджмента, в лечении ЖДА имеется множество спорных и «серых» зон. Так, различные регулирующие документы расходятся по ряду существенных вопросов, в частности, рекомендуемых ежедневных доз. Национальный стандарт РФ указывает на необходимость назначения дозы железа для взрослых, эквивалентной 200 мг двухвалентного железа в сутки [2], тогда как отечественные Клинические рекомендации по терапии ЖДА предлагают снижение дозировок железосодержащих препаратов и частоты их приема [1]. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день [1]. Имеющиеся на настоящий момент данные не позволяют достоверно подтвердить тезис о большей безопасности меньших суточных доз препаратов, практики уменьшения частоты их приема и равной их эффективности, что требует дальнейшего изучения вопроса [3–7]. Кроме того, имеется значительное расхождение между профессиональными рекомендациями и официально утвержденными инструкциями на железосодержащие препараты, например, в отношении доз и продолжительности терапии [7].

Фармацевтический рынок препаратов для терапии ЖДА меняется быстро и непредсказуемо. Меняется ассортимент представленных препаратов (например, потерял регистрацию Ферроплекс, ставший 40 лет назад первым препаратом железа), показания (например, Фенюльс был переквалифицирован из лечебного в профилактический и исчез из продажи), упаковки (соответственно, и число таблеток/капсул), и конечно цены [7], что не облегчает врачам задачу назначения терапии пациентам с ЖДА. Для облегчения ориентации практикующих специалистов на рынке ферропрепаратов несколько лет назад был предпринят ряд клинико-экономических исследований [8, 9], но новые обстоятельства и подходы требуют их переосмысления и создания инструмента клинико-экономического анализа, который может быть настроен под различные препараты и схемы терапии. Такой инструмент, позволяющий как врачу, так и самим пациентам, оценить потенциальные затраты на терапию дефицита железа был разработан и представлен П.А. Воробьевым и соавт. в 2023 г, и его упрощенный вариант уже доступен в сети Интернет [7].

Железодефицитная анемия и современные подходы к ее терапии

ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого обусловлено дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией [1]. Основные причины развития ЖДА отличаются в зависимости от пола и возраста: так, у женщин репродуктивного возраста ЖДА чаще всего связана с обильными менструальными кровотечениями, беременностью, родами и лактацией, тогда как у мужчин и женщин в постменопаузе железодефицит развивается по причине кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может встречаться и при отсутствии кровопотери, например, на фоне растительной диеты, после резекции желудка или кишечника, или при нарушении всасывания железа у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, а также у постоянных доноров крови и больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе [1].

Целью лечения ЖДА является восполнение дефицита железа до уровня, необходимого для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и тканевых запасов железа (ферритин сыворотки > 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа, чья эффективность, по данным рандомизированных исследований последних лет, одинакова [1]. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения. Длительность лечения, как правило, варьирует от 1 до 3 месяцев [1].

Назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа пациентам с ЖДА рекомендуется в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных препаратов железа (в частности, пациентам с расстройствами всасывания после обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах), а также при необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза [1].

Рациональная терапевтическая тактика подразумевает начало лечения с момента выявления железодефицитной анемии до достижения полной клинико-гематологической ремиссии. При необходимости назначается также поддерживающая (профилактическая) терапия [1, 2]. Длительность лечения объясняет необходимость использования препаратов с оптимальным соотношением затраты/эффективность, что поможет минимизировать стоимость лечение [2].

Клинико-экономический анализ для оптимизации затрат на прием препаратов при дефиците железа

Количественный и качественный состав доступных на сегодняшний день в РФ лекарственных препаратов железа сильно варьирует: на рынке представлены высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные средства [1, 7]. В стране зарегистрировано 15 железосодержащих препаратов, значительно отличающихся и по составу, и по цене, и по методу применения, что не упрощает выбор для клинических специалистов [7]. Известно, что приверженность больных ферротерапии не всегда высока, и стоимость препарата в расчете на курс лечения, а также общие затраты на лечение, включающие медицинские услуги и коррекцию осложнений, могут стать немаловажным фактором, соответственно, увеличивающим или уменьшающим комплаентность пациента [1, 2, 7].

П.А. Воробьев и соавт. разработали математическую модель для настраиваемых клинико-экономических расчетов терапии железодефицитных состояний и создали автоматизированный калькулятор для расчета затрат на применение железосодержащих препаратов [7].

При построении клинико-экономической модели и разработки на ее основе калькулятора авторы исследования [7]

• внесли в калькулятор все железосодержащие лекарственные препараты, зарегистрированные в России;
• установили длительность курса лечения и профилактики в соответствии с инструкциями лекарственных препаратов, хотя они существенно отличаются от принятых и обоснованных рекомендаций. (Анализ существующих рекомендаций показал, что оптимальная длительность курса лечения составляет для препаратов двухвалентного железа 1 месяц, для препаратов трехвалентного железа 1,5 месяца; длительность курса профилактики – 2 и 4 месяца, соответственно);
• определяли затраты на лечение железодефицитной анемии с учетом затрат на лекарственный препарат, медицинские услуги и коррекцию осложнений, в том числе, если это необходимо, замену препарата при его непереносимости.
  • Затраты на лекарственный препарат железа рассчитывались на основании инструкции по медицинскому применению и максимальной суточной дозы, пересчитанной на элементарное железо в навеске 200 мг в сутки. Стоимость определялась как среднее из 50 цен в розничных аптеках города Москвы (на осень 2022 года). Учитывалось не число принятых на курс таблеток (капель, ампул), а число купленных упаковок препарата, включая неиспользованные пациентом таблетки (капели, ампулы), а также прочие прямые расходы (например, трубочки для приема жидких форм препаратов, не входящие в комплект).
  • Общие затраты на медицинские услуги были рассчитаны на основе Тарифов на оплату медицинской помощи [10], приняты одинаковыми для всех препаратов кроме растворов для парентерального введения и составили 3802,47 рублей. Для парентерального введения была установлена цифра в 4149,33 руб.
  • При расчете затрат на коррекцию нежелательных явлений, связанных с применением железосодержащих препаратов (запоры, поносы, тошнота, аллергические реакции, локальные проблемы при инъекции, пигментация зубной эмали), учитывали частоту их возникновения и затраты на медикаментозное лечение.

В калькулятор были включены информационные поля лекарственных препаратов и формулы расчетов в виде таблицы Excel. Работа с калькулятором включает в себя заполнение необходимых полей: цели терапии (лечение ЖДА, лечение латентного дефицита железа, профилактика дефицита железа после прохождения курса терапии в группах риска) и параметров пациента в случае с инъекционной лекарственной формой (пол, вес, показатели гемоглобина). При использовании оригинального калькулятора возможна также перенастройка всех переменных параметров при расчетах для определенных групп пациентов (женщины с аномальными маточными кровотечениями, дети младшей возрастной группы, вегетарианцы, доноры, спортсмены и т. д.) [7].

Стоимость затрат на ферротерапию: от самого экономичного до самых дорогих

Построение клинико-экономической модели и разработка на ее основе калькулятора исследовательской группой Воробьева позволили выстроить точную и актуальную картину экономических затрат, которые предстоят пациентам при назначении того или иного препарата из доступных сегодня на фармацевтическом рынке России. Согласно результатам экспериментального расчета, общие затраты на курс терапии дефицита железа с последующей профилактикой могут различаться на порядок, и составлять от 2480 р (при назначении Сорбифер Дурулес N 50) до 26 946 (Тотема в ампулах для перорального приема) и 33 228 р (Феррум Лек в ампулах для инъекций) [7]. Другой вариант фасовки Сорбифер Дурулес (N 30) лишь немногим менее экономичен: затраты на курс его применение составляют всего 2634 р, что делает данный препарат, вне зависимости от вида упаковки, самым доступным из имеющихся в РФ средств ферротерапии.

Прогнозируемая стоимость курса терапии может дать лечащему врачу важнейшую информацию, которая в перспективе поможет повысить комплаентность пациента с ЖДА назначенной терапии и, соответственно, увеличить эффективность достижения поставленных целей [7]. С упрощенной версией калькулятора, разработанного на основе данного исследования, можно ознакомиться по данной ссылке: https://egispro.ru/sorbiferdurules/calculator/.

Заключение

На сегодняшний день рекомендации по менеджменту железодефицитной анемии – наиболее распространенному виду анемии в мире, — достаточно противоречивы, что говорит о необходимости дальнейшего изучения терапевтических подходов ЖДА. На пути к достижению консенсуса рекомендуемые режимы терапии, дозы и длительность лечения, могут меняться, в связи с чем необходимо иметь инструмент (калькулятор), позволяющий оценивать затраты на ферротерапию с использованием доступных на рынке средств, в зависимости от предписываемой схемы лечения. Созданный в рамках рассматриваемого исследования инструмент может проводить клинико-экономические расчеты для отдельных пациентов и для определенных категорий пациентов, учитывая различные аспекты применения препаратов и развитие осложнений. Экспериментальный расчет с помощью созданного инструмента показал, что на сегодняшний день наиболее доступным препаратом для ферротерапии (наилучший показатель «затраты–эффективность») является препарат Сорбифер Дурулес № 50, при применении которого затраты на курс терапии с последующей профилактикой оказались на порядок ниже, чем у некоторых других средств, и составили 2480 руб.

Литература:

1. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021-2022-2023 (09.09.2021), разработанные Национальным гематологическим обществом, Национальным обществом детских гематологов и онкологов – Утверждены Минздравом РФ. https://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_395073/
2. ГОСТ Р 52600.4–2008 Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия https://docs.cntd.ru/document/ 1200068753/titles
3. Cook JD., Reddy MB. Efficacy of weekly compared with daily iron supplementation, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 62, Issue 1, July 1995, Pages 117– 120, https://doi.org/10.1093/ajcn/62.1.117
4. Are we giving too much iron? Low-dose iron therapy is effective in octogenarians, Rimon, Ephraim et al. The American Journal of Medicine, Volume 118, Issue 10, 1142– 1147 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.01.065
5. Nicole U. Stoffel, Christophe Zeder, Gary M. Brittenham, Diego Moretti, Michael B. Zimmermann. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica 2020;105(5):1232-1239; https://doi.org/ 10.3324/haematol.2019.220830
6. Effect of Daily and Intermittent Iron Supplementation on Iron Status of High School Girls. Hayedeh Kianfar, Masood Kimiagar, and Masoomeh Ghaffarpour, International Journal for Vitamin and Nutrition Research 2000 70:4, 172-177 https://doi.org/10.1024/0300-9831.70.4.172
7. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ для оптимизации затрат на прием препаратов при дефиците железа / П.А. Воробьев, Е.А. Лучинин, А.П. Воробьев, Л.С. Краснова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2023; 1-2: 3-11. DOI: 10.26347/1607-2502202301-02003-011
8. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Горохова С.Г. Фармакоэкономическое обоснование выбора препаратов для лечения железодефицитной анемии (анализ минимизации затрат) Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. № 4. С. 99–100.
9. Воробьев П.А., Федорук А.В., Некрасова Н.И. Оценка типичной практики лечения железодефицитной анемии у больных пожилого возраста в условиях поликлиники Нове в гематологii та трансфузiологii, Киев, 2004, випуск 1. С. 128–132
10. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые, в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (за исключением профиля «стоматология»), а также Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы http://www.mgfoms.ru/ sites/default/files/prilozhenie_no_11_k_dok._no_05-00- 02_21-215_ot_20.04.2021_o_prilozhenie_no_9_k_dopolnitelnomu_soglasheniyu_29734241_v1.pdf