Что должен знать пациент для правильного лечения?

На протяжении веков идёт спор, что же такое медицина: наука или искусство? Опытные врачи склоняются к выводу, что хоть и стоит эта дисциплина на твёрдых научных подходах, без искусства врача в диагностике или лечении болезни не обойтись. На днях журналисты Go31 побывали на экскурсии в белгородский областной клинической больнице святителя Иоасафа. Увидели уникальную аппаратуру, пообщались с врачами, поняли, почему операции на сердце проводятся, когда пациент в сознании.

Диагностика – половина успеха

Заместитель главного врача по медицинской части белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа, доктор медицинских наук и профессор кафедры внутренних болезней Сергей Прибылов уверен, что правильный диагноз – основа верного лечения.

Успех лечения сегодня зависит от возможностей ранней диагностики заболевания. В том числе – от правильно выбранной технологии. Чем больше пациент знает о возможностях лечения, имеет право выбора в ряде случаев – например, остановиться на хирургическом лечении или медикаментозной терапии – тем быстрее достигается стабилизация состояния, излечение заболевания, меньше развивается осложнений,

– говорит доктор.

На сегодняшний день основная концепция в медицине – профилактическая. Болезнь легче предупредить, чем потом заниматься лечением ее осложнений. Во многих случаях для социально значимых заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) важна ранняя профилактика. Это выявление факторов риска, борьба с ними. Чем раньше выявлено заболевание, тем быстрее и проще провести коррекцию и лечение.

– Сергей Александрович, появляется новая, более современная и точная аппаратура, но, наверное, вместе с тем меняются и болезни. Насколько сложнее стало ставить диагноз на фоне смазанных симптомов, не соответствующим классическим образцам?

– Такое действительно происходит в медицине. Встречаются совершенно разные заболевания. Есть большой раздел инфекционных заболеваний. Например, пандемия коронавируса продемонстрировала, что простой вирус может вызывать огромные последствия для всего человечества. Он был известен и ранее, с 2003 года, тем не менее, мутировал, что привело в 2020 году к пандемии, большой инвалидизации переболевших. До сих пор остаётся проблема с восстановлением и реабилитацией этих пациентов. Пострадал функциональный резерв лёгких после перенесённого заболевания, поэтому помощь людям продолжается до сих пор.

– Медицина всегда может определить причину заболевания?

– Есть группа патологий, для которых чётко установлены причинно-следственные связи. И в этом случае, влияя на причину, мы можем существенно уменьшить и степень заболевания и полностью предотвратить осложнения. Классический пример – это рак лёгких. Курение – основной фактор риска развития онкологии, и у мужчин, и у женщин. Отказ от любых видов курения, в том числе электронных сигарет, позволяет воздействовать на заболеваемость раком лёгких. Но есть группа состояний, причина которых до сих пор неизвестна. Очень условно можно разделить, что примерно половина случаев связана с генетикой. Тут играет роль наследственность. Другая половина – совокупность воздействия на организм разных факторов. И установить конкретный вклад каждого фактора в развитие заболевания очень сложно.

– Наверное, к последним заболеваниям относятся различные аллергические заболевания?

– Верно. На сегодняшний день очень высокая заболеваемость иммунно- и аллергопатологиями. Основной метод лечения в этих случаях – своевременная диагностика и медикаментозная коррекция этих состояний.

– Как же медицине успеть за постоянно меняющимися заболеваниями?

– Современный врач должен получать непрерывное медицинское образование. Эта концепция с 2017 года реализуется Минздравом РФ. Врач учится постоянно. И у него есть современные, актуальные знания о существующих заболеваниях, состояниях. Поэтому один из способов уменьшения числа врачебных, диагностических неточностей – это постоянная подготовка специалиста. Непрерывное медицинское образование реализуется в том числе в Белгородском государственном университете. Областная клиническая больница является базой вуза. Здесь расположены шесть кафедр. Мы также являемся клинической базой для медицинского колледжа, потому что и у средних медицинских коллективов действует та же концепция постоянного обучения медицинских кадров.

Медицина должна быть доказательной

– Есть ещё проблема. С взрослением населения и ростом продолжительности жизни увеличивается количество сочетаний заболеваний, возникает проблема коморбидности. Она требует индивидуального подхода в лечении, потому что наиболее распространённые сочетания заболеваний врачам, конечно, хорошо известны. Но есть много вопросов, которые должен решать лечащий доктор при назначении терапии. Некоторые лекарства противопоказаны при ряде состояний, врач должен знать и понимать, что можно сочетать, а что нельзя.

– Можно сказать, что сегодня врачам работать легче, чем 50-60 лет назад?

– Да, медицина развивается постоянно. Но долгий спор о том, чего в медицине больше, науки или искусства – так и не завершён. Медицина становится доказательной. Большинство современных технологий лечения доказаны как максимально эффективные методики. Именно поэтому они внедряются в практику. Ещё полстолетия назад лечение в основном носило характер симптоматический. Например, использовались пиявки при гипертонической болезни. Сегодня этот метод не признаётся эффективным, мы двигаемся в сторону медицины доказательств. Диагностический прибор оценивается с точки зрения безопасности и эффективности. Каждый метод лечения, включая хирургический, тоже оценивается по его доказательной базе. Внедряются системы комплексной диагностики заболевания. Используются различные методы функциональных проб, нагрузочных проб, чтобы установить признаки болезни или предболезненного состояния.

Без чего не работает аритмология

Здоровый человек не замечает биения собственного сердца. Но если оно начинает работать с перебоями, паузами и ускорениями, не обратить на это внимание невозможно. Это мешает нормально жить, спать, чувствовать себя здоровым.

Вопрос о том, как узнать ритм своего сердца, привёл нас в отделение функциональной диагностики, которым заведует кандидат медицинских наук, врач высшей категории Дмитрий Перуцкий.

Дмитрий Николаевич говорит, что в отделении есть возможность поставить аппарат, который будет фиксировать нарушение сердечного ритма пациента в течение недели. Без этой диагностики не может существовать аритмология – область кардиологии, в которую входит диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца.

Ещё одна гордость отделения – кабинет электрофизиологических исследований сердца. Здесь проводится диагностика нарушений ритма сердца. Потом прошедшие обследование больные направляются к врачу-аритмологу.

В кабинете нагрузочного тестирования происходит маршрутизация пациента с ишемической болезнью сердца. Или он подлежит дальнейшему терапевтическому лечению, или хирургическому. Кабинет оснащён узи-аппаратом премиум класса Philips Epiq7, стресс-системой с тредмилом и горизонтальным велоэргометром GE. Основным направлением работы кабинета нагрузочного тестирования является проведение стресс-эхокардиографии. Этот метод позволяет визуально оценивать работу миокарда, клапанного аппарата, показателей гемодинамики пациента во время физической нагрузки.

Такую процедуру в Белгородской области выполняем мы одни – её родоначальники в регионе уже на протяжении 15 лет. Выполняем нагрузочное тестирование со всем спектром нагрузочных агентов, которые доступны на территории страны. Информативность пробы составляет порядка 85-90%. Это очень высокий результат. Поэтому нас давно полюбили кардиохирурги, кардиологи. Очень точно ставим диагноз о наличии или отсутствии у пациента ишемии,

– улыбается Дмитрий Николаевич.

Ничем другим такие функциональные обследования заменить невозможно. Это стандарт современной медицины. Человек, который впервые обращается в кардиодиспансер или к врачу-кардиологу с жалобами на боли в сердце, обязательно должен пройти обследование в этом кабинете. Также здесь делают ещё одну манипуляцию – чреспищеводную эхокардиографию. Датчик располагается в пищеводе пациента, что позволяет получить более точное и чёткое изображение структур сердца.

Искусство или наука?

Мы часто слышим, что хороший доктор, пока пациент дойдёт до его стола, может предположить, какие у него проблемы со здоровьем. Так ли это на самом деле, нам рассказал Сергей Прибылов.

– В этом отчасти и заключается искусство медицины. Мы с вами поговорили про науку. Что научной основой медицины должна быть медицина доказательная. А вот в отношении искусства, конечно, опыт и квалификация врача играют роль при ранней диагностике заболевания. Есть внешние признаки болезни, есть сочетания симптомов. Например, чтобы врачу-терапевту установить диагноз стенокардия, достаточно беседы с пациентом. Несколько вопросов, пять убедительных признаков – и всё становится понятно. Стенокардия – это боли, связанные с коронарной недостаточностью. Чаще проблема молодых мужчин, которые не обращают на это внимания, но имеют высокий риск смерти от инфаркта. Поэтому мы постоянно беседуем с пациентами, рассказываем им о бесплатной программе диспансеризации как об эффективной мере скрининговых обследований. В день обследования предоставляется выходной день. А специалисты поликлиник могут разобраться, с чем связано ухудшение самочувствия.

– Много ли вокруг нас полностью здоровых людей?

– К сожалению, сегодня популяционные исследования показывают, что диагноз «здоров» может быть установлен лишь у каждого пятого взрослого белгородца. А 70-80% россиян имеют ряд проблем со здоровьем или предболезненное состояние. С возрастом вероятность ухудшения самочувствия повышается.

– Бывали случаи, когда трудно определить диагноз?

– Конечно, такое происходит в практике. Чаще всего при отсутствии классических симптомов заболевания. Поэтому используется врачебный консилиум, когда получают мнение нескольких специалистов и выносится коллегиальное заключение. Помогают возможности телемедицины, когда мы можем проконсультироваться насчёт того или иного пациента с федеральным центром.

Кардиодиспансер

В этом году в белгородской областной больнице открылся кардиологический диспансер. Его возглавляет заместитель главного врача по кардиологии Александр Зарудский. Задачи этого подразделения – ранее выявление проблем с сердцем и сосудами, наблюдение за пациентами, которые уже перенесли операции на сердце, и отбор больных для хирургического вмешательства.

Проблемы с сердцем могут быть выявлены с проведением функциональных проб – проб с физической нагрузкой. Эти методики позволяют с высокой вероятностью выявлять изменения коронарных сосудов, сосудов сердца, и своевременно направлять больных на стентирование коронарных артерий или на операцию аортокоронарного шунтирования. Это ряд методик, которые связаны с регистрацией электрокардиограммы во время нагрузки, проведение УЗИ сердца, кардиографии.

К сожалению, эти несложные, но эффективные тесты не так доступны. Они применяются в специализированных отделениях, где есть квалифицированный персонал и оборудование. Проведение исследований и постановка точного диагноза обычно занимает всего лишь день.

В этом году мы смонтировали новый ангиографический комплекс. Это сложное высокотехнологичное оборудование, которое как раз позволяет проводить прямую диагностику состояний сосудов сердца и планировать дальнейшие вмешательства. Эти вмешательства выполняются через маленький прокол в артерии и относятся к малоинвазивным. Под рентгеновским контролем вводится контрастное вещество, которое и позволяет выявить стенозы, то есть сужение артерий, и своевременно провести баллонную пластику – расширить просвет сосуда – и установить стент, который не позволит ему сузиться. Прогноз по таким опасным осложнениям ишемической болезни сердца, как инфаркт миокарда, развитие тяжёлой стенокардии, существенно снижается,

– рассказывает Сергей Александрович.

Современная хирургия щадящая. Операции выполняются под общим или местным обезболиванием. Часть хирургических вмешательств, например, операции на сердце, проводятся, когда пациент в сознании, потому что сердце не имеет болевых рецепторов.

– А больному не страшно?

– По желанию пациента мы можем применять методы медикаментозного сна. Это решение человека, к которому обязаны прислушиваться врачи. Современная медицина ещё и пациентоориентированная. Мы обязаны по закону представить право выбора. Квалифицированный доктор знает, что заболевание одно, но способов ведения может быть несколько. И только обсудив с пациентом преимущества и недостатки каждой технологии, мы предоставляем ему выбор. Это тоже одно из новшеств современной медицины. Мы информируем обо всех негативных последствиях, обсуждаем способы лечения. Но дееспособный пациент вправе отказаться от любого лечения.

Откуда берутся ошибки?

Большинство медицинских ошибок связано с проблемным течением заболевания, со сложностями диагностики, говорит Сергей Александрович. В качестве примера он привёл конкретный случай. Разрешающая способность ультразвукового аппарата – порядка 0,5 миллиметра. Если образование щитовидной железы меньше, то на аппарате УЗИ его нельзя увидеть. Но через полгода, если это злокачественное образование, оно может увеличиться до сантиметра и больше. Неизбежно у пациентов и родственников возникает вопрос: как же так, почему нам тогда ничего не сказали, а сейчас есть узел щитовидной железы?

Есть различные маски болезни, когда под одним заболеванием протекает другое. Это основной процент врачебных ошибок. Нужно, чтобы пациент понимал важность динамического наблюдения, особенно в сложных случаях, был на контроле после выписки из стационара, поддерживал постоянный контакт с лечащим врачом, не пропадал из поля зрения доктора,

– говорит доктор.

Не навреди

Основная концепция современной медицины – не навредить. При исследовании используются максимально щадящие методики. Беременных, которые наблюдаются в перинатальном центре, обследуют только с помощью УЗИ, что наиболее безопасно для плода. Но часть медицинских обследований связана с хирургическим вмешательством. Например, биопсия. Врач использует разные методы обследований, включая лабораторные. Идёт постоянный анализ заболеваний, что уменьшает количество ошибочных диагнозов.

Многие слышали про онкомаркеры. Но их специфичность, возможность выявить конкретное онкологическое заболевание – очень низкая. Если есть повышение маркеров, пациент включается в программу комплексного обследования для получение медицинского заключения о наличии заболевания. В ряде случаев повышение может быть связано не с онкологической патологий, а другими воспалительными процессами в организме.

Увидеть папиллому внутри

А мы тем временем заглянули в оториноларингологическое отделение, которое возглавляет кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист-оториноларинголог министерства здравоохранения Белгородской области, доцент кафедры госпитальной хирургии БелГУ Владимир Шутов.

Наши представления о том, что все манипуляции с лор-органами проводятся по старинке с помощью долота, вызвали улыбку у заведующего отделением. Он с гордостью показал современное оборудование, которым может похвастаться и не всякий федеральный медицинский центр. Вмешательства при патологии носа и околоносовых пазух, гортани, среднего уха выполняются на высоком уровне. Специалисты отделения – одни из немногих в центральном Черноземье, кто занимается такими операциями. Нередко операции в отделении выполняются с использованием лазера.

В смотровом кабинете имеется уникальная эндовидеосистема. Это многофункциональный комплекс, позволяющий детально визуализировать картину полости носа, уха, глотки и гортани. Система также включает в себя стробоскоп, который используется при исследовании гортани. Аппарат помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Аппарат оснащён функцией фиксации фото- и видеоизображения.

Экзоскоп VITOM 3D – дополнение эндоскопической стойки. Сегодня врач предпочитает меньше смотреть в окуляры. Он смотрит в 3D-монитор, надев специальные поляризационные очки. Перед ним огромный экран, который даёт фантастическую глубину изображения, максимально реализуя эффект присутствия. Одно из преимуществ этого девайса в том, что вся операционная бригада видит ту же картину, что и оперирующий врач. Для молодых докторов это невероятная возможность учиться. У изготовителя есть запатентованная методика – S-технология. Это модификация картинки: повышение контрастности, уменьшение красного цвета. Есть несколько режимов. Определённый режим настроек позволяет увеличить контрастность некоторых новообразований, повысить детализацию опухоли. При беглом осмотре гортани в обычном режиме слизистая оболочка может показаться не изменённой. А при использовании специального режима можно увидеть некоторые образования – например, папиллому – которые располагаются внутри слизистой оболочки,

– рассказывает Владимир Иванович.

Долгая жизнь

Специалисты уверены, что современные технологии позволяют существенно продлить сроки здоровой и качественной жизни. Но важно и самому заботиться о своём здоровье.

Сергей Прибылов считает, что активное долголетие сегодня вполне возможно. Важно, чтобы человек откажется от пагубных привычек, занимался в среднем 40-45 минут в день обычной физической активностью, своевременно проходил диспансеризацию.

Активное долголетие – современная тенденция в медицине. Она возможна даже при серьёзных заболеваниях. После того же эндопротезирования пациент может вести обычный образ жизни, как любой здоровый человек.

Записала Виктория Передерий

Фото: Антон Вергун