Τέμπη: Τα σημαντικότερα σημεία του πορίσματος

Στη δημοσιότητα δόθηκε σήμερα, Πέμπτη 27 Φεβρουαρίου, το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για τη φονική σύγκρουση των τρένων στα Τέμπη. Από το δυστύχημα τη ζωή τους έχασαν 57 άνθρωποι.

Τέμπη: Οι αιτώδεις παράγοντες της σύγκρουσης σύμφωνα με το πόρισμα

Το πόρισμα παρουσιάζει ως αιτίες της σύγκρουσης των τρένων στα Τέμπη τις εξής:

1. Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
2. Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.
3. Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.
4. Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς.
5. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.
6. Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.

Τέμπη: Συνθήκες που συνέβαλαν στην σύγκρουση

Παράλληλα, το πόρισμα αναδεικνύει συγκεριμένες επικρατούσες συνθήκες που συνέβαλαν στην μοιραία σύγρκουση της 28ης Φεβρουαρίου.

Όπως υποστηρίζεται:

1. Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.
2. Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τιςικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
3. Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.
4. Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες.
5. Τέλος, λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.

Τέμπη: Εντοπισμός άγνωστου καυσίμου

Αναφέρονται, επίσης, οι παράγοντες που θεωρούνται ότι οδήγησαν στην σοβαρότητα των συνεπειών της σύγκρουσης στα Τέμπη, υποστηρίζοντας, μεταξύ άλλων, ότι είναι πιθανή η παρουσία άγνωστους μέχρι στιγμής καυσίμου.

1. Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.
2. Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
3. Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.
4. Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν τουλάχιστον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες και άνω, όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης (πάνω από το 25% των ερωτηθέντων οι οποίοι συμπλήρωσαν σχετικό ερωτηματολόγιο).

Δείτε την σύνοψη του πορίσματος